给排水电气安全和功能表格模板.doc

表C2-10 地基与基础 分部（子分部）工程质量验收统计
工程名称

结构类型

层数

施工单位

技术部门负 责 人

质量部门负 责 人

分包单位
无
分包单位负 责 人
无
分包技术负 责 人
无
序号
子分部（分项）工程名称
检验批数
施工单位检
查 评 定
验收意见
1
无支护土方
2
合格
检验7个子分部, 计10个分项工程, 符合设计要求及标准要求, 同意验收
2
有支护土方
4
合格
3
地基与基础处理
2
合格
4
桩基
4
合格
5
地下防水
2
合格
6
混凝土基础
6
合格
7
砌体基础
2
合格
8

质量控制资料

齐全, 符合要求
核查施工质量控制资料
份, 符合要求
安全和功效检验（检测）汇报

齐全, 符合要求
核查、 抽查安全及关键功效检验资料和抽查资料 份, 符合要求
观感质量验收
好
验
收
单
位
分包单位
项目经理 年 月 日
施工单位
项目经理 年 月 日
勘察单位
项目责任人 年 月 日
设计单位
项目责任人 年 月 日
监理（设计）单位
总监理工程师
（建设单位项目专业责任人） 年 月 日

表C2-10 地基与基础分部 质量控制资料
工程名称

施工单位

序号
分部工程验收时
须检验文件统计
文件、 统计、 测试汇报份数
施工单位检
查 评 定
监理单位核查
1
图纸会审统计、 设计变更、 洽商统计

齐全、 符合要求
同意验收
2
工程定位测量、 放线统计

3
地基复查统计

4
原材料出厂合格证及进场检验汇报

5
地基原位测试汇报

6
桩基施工统计

7
桩基检测汇报

8
预制构件出厂合格证

9
隐蔽工程验收统计

10
工程质量事故调查处理资料

11
分项工程质量验收统计

12
结构验收统计: 地基处理质量验收统计、 桩基验收统计、 地下防水验收统计、 基础工程质量验收统计

13
地下防水功效测试统计

14
支护结构验收汇报

15
砂浆强度检测汇报

检验结果
齐全、 符合要求
验收意见
同意验收
施工单位项目责任人:
总监理工程师:
施工单位项目技术责任人:
专业监理工程师:
质量责任人:

年 月 日
年 月 日

表C2-10 地基与基础分部 安全和功效检验检测汇报
工程名称

施工单位

项次
分部（子分部）工程
检验（检测）项目
施工单位自检
监理工程师抽查核定
证件名称
及份数
核查意见
1
地基处理
地基承载力测试

符合要求, 合格
同意验收
2
桩基
单桩承载力测试

3
有支护土方
支护结构强度检测

4
地下防水
地下防水功效检测

5
砌体基础
砂浆强度检测

6
混凝土基础
混凝土强度检测

7

8

9

10

11

12

13

14

15

检验结果
该分部工程安全和功效检验资料核查及关键功效抽查符合要求, 合格。
验收意见
同意验收
施工单位项目责任人:
总监理工程师:
施工单位项目技术责任人:
专业监理工程师:
质量责任人:
监理单位技术责任人:
年 月 日
年 月 日

C2-11 分项工程质量验收统计
工程名称

结构类别

检验批数

施工单位

项目经理

项目技术负 责 人

分包单位

分包单位负 责 人

分包项目经 理

序号
检验批部
位、 区段
施工单位检验
评定结果
监理（建设）单位验收结论
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

检验

结论

项目专业
技术责任人:

年 月 日
验收结论

监理工程师:
（建设单位项目专业技术责任人）

年 月 日
表C2-15 管道、 设备强度试验、 严密性试验统计
工程名称

被试系统

接口做法

试验时间
年 月 日 时 起
年 月 日 时止
部位
材质
规格
单位
数量
备注

试验标准及要求

试压方法

试压标准
工作压力 （MPa）
试验压力 （MPa）
实测数据

试验经过及问题处理

试验人:

评定意见
年 月 日
参与人员
监理（建设）单位
施工单位

专业技术责任人
质检员
试验员

表C2-17-1 管道系统吹洗（脱脂）检验统计
工程名称

部位

日期

管线编号
材质
工作介质
吹 洗

备注
介质
压力
流速
吹洗次数
判定
介质
判定

依据标准及要求
检验情况
检验结论

评定意见

参与人员
监理（建设）单位
施工单位

专业技术责任人
质检员
试验员

表C2-17-2 给排水管道灌水（通水）试验统计
工程名称

试验日期
年 月 日
试验部位

依据标准

编号
规范或设计要求
试 验
备注
规格
材质
许可渗水量
计量时间
实际渗水量
试验时间
通水情况

评定意见:

年 月 日
参与人员
监理（建设）单位
施工单位

专业技术责任人
质检员
试验员

表C2-17-3 室内排水管道通球试验统计
工程名称

管径、 球径

试验部位

管道编号

试验日期
年 月 日
试验要求:
试验情况:
评定意见:

年 月 日
参与人员
监理（建设）单位
施工单位

专业技术责任人
质检员
试验员

表C2-24-1 接地电阻测试统计
工程名称

工程编号

仪表型号

测试日期
年 月 日
计量单位
Ω（欧姆）
天气情况

气温
℃
接地名称与类型
防雷接地
保护接地
反复接地
接地
接地
组
别
及
实
测
数
据
1

2

3

4

5

6

7

设计要求
≤ Ω
≤ Ω
≤ Ω
≤ Ω
≤ Ω
评定意见
年 月 日
季节系数

参与人员
监理（建设）单位
施工单位

专业技术责任人
质检员
试验员

表C2-24-2 绝缘电阻测试统计表
工程名称

分部（项）名称

施工单位

仪表型号

工作电压

电压等级

测试日期

层段、 设备、
线路、 名称

层段、 设备、
线路、 名称

绝
缘
电
阻

（MΩ）
A—B

B—C

C—A

A—N

B—N

C—N

A—E

B—E

C—E

O—E

结论
参与人员
监理（建设）单位
施工单位

专业技术责任人
质检员
试验员