通讯管道工程竣工验收表格中国移动模板.doc

建设项目编号:
建设项目名称:
单项工程名称:

完工技术文件

建 设 单 位 :
监 理 单 位 :
设 计 单 位 :
施 工 单 位 :

年 月目 录

序 号
名 称
页 码
1
工程说明
2
2
施工组织设计（方案）报审表
3
3
工程开工/复工报审表
4
4
开工汇报
5
5
建筑安装工程量总表
6
6
已安装设备及材料明细表
7
7
工程材料/构配件/设备报审表
8-10
8
重大工程质量事故汇报表
11
9
工程设计变更单
12
10
停（复）工通知
13
11
通信管道试通统计表
14
12
通信管道人（手）孔构筑质量控制表
15
13
通信管道构筑质量控制表
16
14
通信管道人（手）孔属性统计表
17
15
完工检验统计表
18
16
随工（监理）检验统计表
19
17
工程签证单
20
18
工程完工报验单
21
19
交工通知
22
20
交接书
23-25
21
验收证书
26
22
验收会议纪要
27
23
施工组织设计
28-44
24
钻孔顶管统计
45-60
25
完工图
61-65

工 程 说 明
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 表一
一、 项目说明
本工程新北区红河路等新建通信管道工程, 建设单位为中国移动通信集团企业江苏分企业; 设计单位为江苏省邮电计划设计院有限责任企业, 施工单位为常州黑牡丹建设投资有限企业, 监理单位为安徽博达通信建设监理有限企业。
1、 本工程为红河路等新建通信管道工程, 其中包含微控定向钻敷设10孔Φ33/40mm硅芯管、 开挖敷设1孔五孔异型管; 砖砌80*120手孔井、 120*160人孔井等项目。
2、 本工程 年 月 日开工, 在施工过程中我企业专门组建本工程项目经理部, 严格实施ISO9001标准, 一直将“质量第一、 信誉至上”指导思想落实施工全过程, 严格实施各工序检验验收制度, 随时听取业主意见调度施工力量, 接收监理工程师监督、 检验、 指导, 确保工程质量符合设计要求。
3、 本工程至 年 月 日开工, 于 年 月 日完工。
4、 本工程由常州黑牡丹建设投资有限企业施工。
二、 编制依据及标准
1、 中国移动通信集团企业江苏分企业要求和招投标文件中相关要求。
2、 中国移动通信集团企业江苏分企业与常州黑牡丹建设投资有限企业签署施工协议。
3、 相关依据
(1)、 《通信管道工程施工及验收规范》（GB50374-）
(2)、 《当地通信线路工程验收规范》（YD/T5138-）
(3)、 《长途通信光缆塑料管道工程验收规范》（YD/T5043-）
(4)、 《长途通信光缆线路工程验收规范》（YD/5121-）
(5)、 《长途通信干线光缆数字传输系统线路工程设计暂行技术要求YDJ14—91》(6)、 《电信网光纤数字传输系统线路工程施工及验收暂行技术要求YDJ44—89》(7)、 《光缆通信干线线路工程施工操作规程》
(8)、 《江苏移动通信有限责任企业光缆线路工程施工验收暂行技术要求》标准
(9)、 本工程《施工图设计中关键设计标准和技术方法》

施工单位: 常州黑牡丹建设投资有限企业
项目责任人:
年 月 日
施工组织设计（方案）报审表
表二
建设项目名称: 新北区红河路等新建通信管道工程
致:
我方已依据施工协议相关要求完成了新北区红河路等新建通信管道工程施工组织设计（方案）编制, 并经我单位上级技术责任人审查同意, 请给予审查。
附: 施工组织设计（方案）

施工单位（章）:
项目责任人:
日 期:

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师:
日 期:

总监理工程师审核意见:

监理单位（章）:
总监理工程师:
日 期:

工程开工/复工报审表
表三
建设项目名称: 新北区红河路等新建通信管道工程
致: 安徽博达通信建设监理有限企业（监理单位）
我方负担新北区红河路等新建通信管道工程, 已完成了以下各项工作, 含有了工程开工/复工条件, 特此申请施工, 请核查并签发工程开工/复工指令。
附: 1．开工汇报
2．（证实文件）

施工单位（章）:
项目责任人:
日 期:

审查意见:

监理单位（章）:
总监理工程师:
日 期:

开 工 报 告
表四
工程名称
新北区红河路等新建通信管道工程
建设地点
常州
建设单位
中国移动通信集团企业江苏分企业
监理单位
安徽博达通信建设监理有限企业
设计单位
江苏省邮电计划设计院有限责任企业
施工单位
常州黑牡丹建设投资有限企业
实际开工日期

计划完工日期

工程准备情况及存在关键问题:
1、 本工程已做好开工前准备工作, 现场路由已经勘查, 已含有开工条件;
2、 本工程项目经理:
提前或推迟开工原因:
施工单位意见:

施工单位代表（署名）:

日期:
盖章:
监理单位意见:

监理单位代表（署名）:

日期:
盖章:
建设单位意见:

建设单位代表（署名）:

日期:
盖章:
本工程已于　 年 月 日正式开工, 特此汇报。

主 送: 安徽博达通信建设监理有限企业
抄 送: 中国移动通信集团企业江苏分企业

填报单位: 常州黑牡丹建设投资有限企业
项目责任人（署名）:
年 月 日
建筑安装工程量总表
表五
建设项目名称 : 新北区红河路等新建通信管道工程 --汇总
序号
项 目
单位
数量
备注
1
微控定向钻敷设硅芯管（7孔到12孔, 不含40/33mm硅芯管材, 不含人井, 含测量、 原有些人（手）孔开孔等）
孔公里
16.6167

2
新建800mm*1200mm*1100mm手孔（除井圈井盖、 托板、 托架及配件外全部材料, 包含破路面、 挖运土石方、 挡土板、 抽水、 垫层基础、 回填土、 恢复原路面、 余土建筑垃圾外运）
个
31

3
新建1200mm*1600mm*1400mm手孔（除井圈井盖、 托板、 托架及配件外全部材料, 包含破路面、 挖运土石方、 挡土板、 抽水、 垫层基础、 回填土、 恢复原路面、 余土建筑垃圾外运）
个
14

4
开挖敷设五孔异型管 1孔
米
965

施工单位代表（署名）: 监理单位代表（署名）:
日期: 日期:
建设单位代表（署名）:
日期:
已安装设备及材料明细表
表六
建设项目名称: 新北区红河路等新建通信管道工程
序号
设备及材料名称
型号规格
单位
数量
备注
1
硅芯管
Φ33/40mm
米
16616.7

2
五孔异型管
5/42/32/48
米
990

3
钢纤维人孔口圈
D750
套
14

4
钢纤维手孔口圈
800*1200
套
31

5
托架
69MM
根
90

6
穿钉
M16
只
180

7
电缆托板

块
90

施工单位代表（署名）: 监理单位代表（署名）:
日期: 日期:
建设单位代表（署名）:
日期:
工程材料/构配件/设备报审表
表七（一）
建设项目名称: 新北区红河路等新建通信管道工程
致: 安徽博达通信建设监理有限企业（监理单位）
我方于 年 月 日进场自购/建设单位采购工程材料/购配件/设备数量以下（见附件）。现将质量证实文件及自检结果报上, 拟用下述部位:
新北区红河路等新建通信管道工程
, 请给予审核。

附件: 1．工程材料质量检验统计
2．施工关键机械仪表设备表
3．质量证实文件（出厂合格证、 质保书、 准用证等）

施工单位（章）:
项目责任人:
日 期:

审查意见:
经检验上述工程材料/购配件/设备, 符合/不符合设计文件和规范要求, 准许/不准许进场, 同意/不一样意使用于确定部位。

监理单位（章）:
总监理工程师:
日 期:

工程材料质量检验统计
表七（二）
序号
工程地点
材料（设备）名称
规格（程式）
单位
总数量
抽检数量
检验方法
检验结果
备注
1
红河路等
硅芯管
Φ33/40mm
米
16616.7

合格

2
红河路等
五孔异型管
5/42/32/48
米
990

合格

3
红河路等
钢纤维人孔口圈
D750
套
14

合格

4
红河路等
钢纤维手孔口圈
800*1200
套
31

合格

5
红河路等
托架
69MM
根
90

合格

6
红河路等
穿钉
M16
只
180

合格

7
红河路等
电缆托板

块
90

合格

8

9

10

11

12

施工单位代表（署名）: 监理单位代表（署名）: 建设单位代表（署名）:
日期: 日期: 日期:

施工关键机械仪表设备表
表七（三）
序号
设备名称
规格及型号
单位
数量
动力
总价
购置日期
1
经纬仪
TDJ2
台
3

2
水准仪
DS3
台
3

3
挖掘机
小松
台
3

4
自卸汽车
东风5T
台
3

5
自卸汽车
东风5T
台
3

6
推土机
120A
台
3

7
砼拌和机
JVC350
台
3

8
砼拌和机
JZM750
台
3

9
砼振动棒
ZP22
台
6

10
汽车随车吊
QY20
台
3

11
硅式打夯机
BA51
台
6

12
拉管设备
D24
台
3

13
发电机
Q75GF11
台
6

施工单位代表（署名）: 监理单位代表（署名）: 建设单位代表（署名）:
日期: 日期: 日期:

重大工程质量事故汇报表
表八
工程名称
新北区红河路等新建通信管道工程
建设地点
常州
监理单位
安徽博达通信建设监理有限企业
施工单位
常州黑牡丹建设投资有限企业
发生时间

报出时间

事故情况及关键原因、 处理情况:

无
本工程于 年 月 日发生上述事故, 特此汇报。

主送: 中国移动通信集团企业江苏分企业
抄送: 安徽博达通信建设监理有限企业

填报单位: 常州黑牡丹建设投资有限企业（盖章）
年 月 日
工 程 设 计 变 更 单
表九
工程名称
新北区红河路等新建通信管道工程
设计单位
江苏省邮电计划设计院有限责任企业
监理单位
安徽博达通信建设监理有限企业
施工单位
常州黑牡丹建设投资有限企业
原设计内容:

变更后工作内容:

原设计工程量:

变更后工程量:

原设计概(预)算数:

变更预算数:

变更原因及说明:

同意单位:

设计单位代表（署名）: 施工单位代表（署名）:
日期: 日期:
监理单位代表（署名）: 建设单位代表（署名）:
日期: 日期:
停（复）工 通 知
表十
工程名称
新北区红河路等新建通信管道工程
建设地点
常州
建设单位
中国移动通信集团企业江苏分企业
监理单位
安徽博达通信建设监理有限企业
设计单位
江苏省邮电计划设计院有限责任企业
施工单位
常州黑牡丹建设投资有限企业
计划停（复）工日期

实际停（复）工日期

停（复）工关键原因:
拟采取方法和提议:
本工程已于 年 月 日停（复）工, 特此汇报。

主送: 中国移动通信集团企业江苏分企业
抄送: 安徽博达通信建设监理有限企业

填报单位: 常州黑牡丹建设投资有限企业（盖章）
年 月 日
通信管道试通统计表
表十一
建设项目名称: 新北区红河路等新建通信管道工程
序号
起止人孔号
段长(米)
管孔材质
管孔组群形式
试通情况
日期
备注
1
T17-T16
15.9
五孔异型管
1
√

2
T16-T15
80.7
五孔异型管
3
√

3
T15-T14
239.1
五孔异型管
3
√

4
T14-T1
369.3
五孔异型管
3
√

5
T1-T2
259.8
五孔异型管
3
√

6
T2-T2-1
11.7
五孔异型管
1
√

7
T2-T2-2
28.8
五孔异型管
1
√

8
T2-T2'
230.4
五孔异型管
3
√

初验情况综述:

□ 返工
□ 合格
□ 优良

监理单位代表: 施工单位代表:
日 期: 日 期:

专业监理工程师意见:

□ 同意
□ 不一样意

专业监理工程师: 日期:
通信管道人（手）孔构筑质量控制表
表十二
建设项目名称: 新北区红河路等新建通信管道工程
起止孔号（每个段长）:
开挖人孔坑槽
项目
坑槽规格
槽底标高
积水处理
地下处理
护板支撑
备注
合格
√
√
√
√
√

修整

人孔槽底处理
项目
原土情况
扎实超平
卵碎石垫层

合格
√
√
√

修整

人孔基础浇筑
项目
尺寸情况
混凝土配比
预留位置
预埋钢筋

合格
√
√
√
√

修整

孔壁砖砌体
项目
砖料情况
砂浆配比
预埋铁件
砖体质量
外观质量

合格
√
√
√
√
√

修整

孔壁砂浆抹面
项目
砂浆配比
内抹面
外抹面
外观质量

合格
√
√
√
√

修整

预制上覆安装
项目
尺寸情况
外观质量
吊装方法
板缝处理
钢筋用度
砂浆配比
合格
√
√
√
√
√
√
修整

口圈安装
项目
口圈外观
口圈高度
砂浆配比
顶部处理
外观质量

合格
√
√
√
√
√

修整

内饰铁件安装
项目
基础坡度
边角勾缝处理
窗口处理
铁件位置
外观质量

合格
√
√
√
√
√

修整

人孔回填土方
项目
土质情况
回填高度
扎实程度
换土处理

合格
√
√
√
√

修整

构筑质量综述:
□ 返工
□ 合格
□ 优良
监理单位代表: 施工单位代表:
日 期: 日 期:
专业监理工程师意见:
□ 同意
□ 不一样意
专业监理工程师: 日期:
通信管道构筑质量控制表
表十三
建设项目名称: 新北区红河路等新建通信管道工程
起止孔号（每个段长）:
开挖管道沟槽
项目
沟槽规格
槽底标高
积水处理
地下处理
护板支撑
备注
合格
√
√
√
√
√

修整

管道地基处理
项目
原土情况
扎实超平
换土情况
三、 七灰土
卵碎石垫层

合格
√
√
√
√
√

修整

管道基础浇筑
项目
尺寸情况
混凝土配比
养护
预埋钢筋

合格
√
√
√
√

修整

管固定架安放
项目
管筋排列
接点绑扎
焊点结果
间距情况

合格
√
√
√
√

修整

塑料管敷设
项目
管道埋深
外观检验
塑管排列间隔
曲线测试
接口处理

合格
√
√
√
√
√

修整

管道包封加固
项目
包封厚度
预埋钢筋
钢筋绑扎
模板安放
混凝土配比

合格
√
√
√
√
√

修整

管道回填土方
项目
回填土质量
回填高度
扎实情况

合格
√
√
√

修整

构筑质量综述:
□ 返工
□ 合格
□ 优良
监理单位代表: 施工单位代表:
日 期: 日 期:
专业监理工程师意见:
□ 同意
□ 不一样意

专业监理工程师: 日期:
通信管道人（手）孔属性统计表
表十四
建设项目名称: 新北区红河路等新建通信管道工程
道路名称

门牌号

人井编号

距路边长度（米）

人井类型

人井所在位置

人井型号

井型状

井盖数

井盖尺寸

井盖材料

井盖凸起高度

井盖形状

井盖底盘密码

上覆厚度（米）

高程（米）

净空高（米）

井底宽度（米）

井底长度（米）

井底深度（米）

道路名称

门牌号

人井编号

距路边长度（米）

人井类型

人井所在位置

人井型号

井型状

井盖数

井盖尺寸

井盖材料

井盖凸起高度

井盖形状

井盖底盘密码

上覆厚度（米）

高程（米）

净空高（米）

井底宽度（米）

井底长度（米）

井底深度（米）

道路名称

门牌号

人井编号

距路边长度（米）

人井类型

人井所在位置

人井型号

井型状

井盖数

井盖尺寸

井盖材料

井盖凸起高度

井盖形状

井盖底盘密码

上覆厚度（米）

高程（米）

净空高（米）

井底宽度（米）

井底长度（米）

井底深度（米）

施工单位意见:

施工单位:
施工单位代表: 日期:

监理意见:

　　监理单位代表: 日期:
　　　 专业监理工程师: 日期:
完工检验统计表
表十五
建设项目名称: 新版区红河路等新建通信管道工程
施工单位: 常州黑牡丹建设投资有限企业
监理单位: 安徽博达通信建设监理有限企业
管道位置

检验时间

序号
检验项目
要求值
检验结果
1
混凝土强度

合格
2
沟槽底标高（m）

合格
3
包封砼底宽（cm）

合格
4
人井底标高（m）

合格
5
附件是否齐全

合格
6
墙体质量

合格
7
上覆质量

合格
8
管材类型

合格
9
经过率

合格
10

结论:

监理单位代表: 日期:
施工单位代表: 日期:

注: 1、 沟槽底标高和包封砼底宽测量值不少于三点;
2、 如无尤其说明, 标高为绝对标高;
3、 每孔均使用ф85穿管器试通;
4、 附件（井内支架、 井圈、 井盖等）检验是否齐全。
随工（监理）检验统计表
表十六
建设项目名称: 新北区红河路等新建通信管道工程
项目
质量控制点
段落

管道坑槽
坑槽深度、 宽度

放坡百分比要求

槽底障碍处理

换土扎实、 抄平

护板安全支撑

管道基础
基础宽度、 厚度

基础位置偏移

养护时间强度

灰砂石配比

特殊处理

管道铺设
断面组合及管孔间距

铺管平直工艺

高程（顶高）

接续质量及管带管缝处理

抹缝、 管底八字质量

灰砂配比情况

包封加固
上下左右包封厚度

模板安装牢靠

混凝土配比

养护时间强度

回填土方
土质更换情况

管块两腮扎实

管顶回填高度

人手孔
砌体质量、 厚度

混凝土浇灌（上复）

内外粉刷情况

配件安装质量

初评等级
□ 优良
□ 合格

施工单位代表: 　　　 监理单位代表:
年 　 月　 日（章） 　　　 年 　月　 日（章）
工程签证单
表十四
建设项目名称: 新北区红河路等新建通信管道工程
项目编码:　
建设单位
中国移动通信集团企业江苏分企业
设计单位
江苏省邮电计划设计院有限责任企业
施工单位
常州黑牡丹建设投资有限企业
监理单位
安徽博达通信建设监理有限企业
签证部位

签证单编号
NO:
签内证容
无
签证数量与原因

预估价格

签证意见

会签栏
施工单位:
责任人:

年 月 日
监理单位:
代表:

年 月 日
建设单位:
代表:

年 月 日
工程完工报验单
表十五
建设项目名称: 新北区红河路等新建通信管道工程

致: 安徽博达通信建设监理有限企业（监理单位）
我方已按协议要求完成了新北区红河路等新建通信管道工程, 经自检合格, 试运转正常, 请给予检验和验收。

附件:

施工单位（章）:
项目责任人:
日 期:

审查意见:
经初步验收和试运转, 该工程
1、 符合/不符合中国现行法律、 法规要求;
2、 符合/不符合中国现行通信工程建设标准;
3、 符合/不符合设计文件要求;
4、 符合/不符合施工协议要求。
总而言之, 该工程初步验收合格/不合格, 能够/不能够组织正式验收。

监理单位:
总/专业监理工程师:
日 期:
交 工 通 知
表十六
工程名称
新北区红河路等新建通信管道工程
建设地点
常州
建设单位
中国移动通信集团企业江苏分企业
监理单位
安徽博达通信建设监理有限企业
监理单位
江苏省邮电计划设计院有限责任企业
施工单位
常州黑牡丹建设投资有限企业
计划开工日期

实际开工日期

计划完工日期

实际完工日期

完成关键内容:
详见工作量总表
提前或推迟完工原因:
本工程已于 年 月 日完工, 敬请建设单位于 年 月 日开始进行交接验收, 特此通知。

建设单位（签字盖章）: 监理单位（签字盖章）:

填报单位（盖章）: 常州黑牡丹建设投资有限企业
项目责任人:
日 期: 年 月 日
交 接 书
表十七（一）
建设项目名称: 新北区红河路等新建通信管道工程
本工程安装全部主设备、 配套设备、 图纸资料、 工程余料、 备品备件、 工器具等。
序号
材料名称及型号
单 位
数 量
备注
1
微控定向钻敷设硅芯管（7孔到12孔, 不含40/33mm硅芯管材, 不含人井, 含测量、 原有些人（手）孔开孔等）
孔公里
16.6167

2
新建800mm*1200mm*1100mm手孔（除井圈井盖、 托板、 托架及配件外全部材料, 包含破路面、 挖运土石方、 挡土板、 抽水、 垫层基础、 回填土、 恢复原路面、 余土建筑垃圾外运）
个
31

3
新建1200mm*1600mm*1400mm手孔（除井圈井盖、 托板、 托架及配件外全部材料, 包含破路面、 挖运土石方、 挡土板、 抽水、 垫层基础、 回填土、 恢复原路面、 余土建筑垃圾外运）
个
14

4
开挖敷设五孔异型管 1孔
米
965

交接书（工程材料平衡表）
表十七（二）
单项工程名称: 新北区红河路等新建通信管道工程 工程地点: 红河路等
序号
材料（设备）名称
规格（程式）
单位
发货数量
实用数量=审定数量+损耗
剩下数量
存放地点
备 注
1
五孔异型管
5/42/32/48
米
965
965+25=990

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

附: 1、 仓库出入库清单; 2、 直发觉场材料（设备）签收单。
施工单位代表（署名）: 监理单位代表（署名）: 建设单位代表（署名）:
日期: 日期: 日期:
交 接 书
表十七（三）
建设项目名称
新北区红河路等新建通信管道工程
单项工程名称
新北区红河路等新建通信管道工程
建设地点
常州
施工单位
常州黑牡丹建设投资有限企业
工程简述:
本工程于 年 月 日开工, 于 年 月 日完工。

工程质量符合要求, 主设备、 配套设备、 图纸资料、 工程余料、 备品备件、 工器具都如数点交。

工程遗留问题及处理意见:

施工单位: 代表（署名）:

接收单位: 代表（署名）:

年 月 日
验 收 证 书
表十八
建设项目名称
新北区红河路等新建通信管道工程
单项工程名称
新北区红河路等新建通信管道工程
建设单位
中国移动通信集团企业江苏分企业
设计单位
江苏省邮电计划设计院有限责任企业
监理单位
安徽博达通信建设监理有限企业
施工单位
常州黑牡丹建设投资有限企业
工程内容
新建管道
施工地点
红河路等
开工日期

完工日期

验收意见及施工质量评语:
本工程常常州黑牡丹建设投资有限企业根据经同意设计文件、 施工及验收技术规范要求和施工单位交工资料,