药店应向批发企业提供资料质量保证协议采购委托书收货人员备案函模板.doc

依据新版GSP要求, 零售药店等需向批发企业提供以下资料
（暂行）
1． 药品经营（生产）许可证（如有变更, 增加副本变更统计）; 医疗机构执业许可证; 母婴保健技术服务执业许可证（尤其是需要采购终止妊娠药品）; 计划生育技术服务机构执业许可证（依据单位类型提供一个）
2． 企业法人营业执照（年检有效）
3． 药品GSP/GMP证书
4． 组织机构代码证（年检有效）
5． 税务登记证
6． 企业质量确保体系情况调查表（填写后返回）
7． 质量确保协议一式两份（一份填写后返回）
8． 企业联络人（采购员）身份证复印件（正反面）、 法人委托书（采购, 需加盖法人章或法人署名））（填写后返回）及联络电话
9． 企业开户银行、 户名、 账号（个体诊所、 单体药店如采购含特殊成份复方制剂药品个人银行卡结算, 应提供企业法人或企业责任人银行转账卡号, 以供转账立案使用）
10． 提供收货人员立案, 身份证复印件; 如设仓库企业, 需提供仓库收货人立案及联络电话（立案函填写后返回）
以上证照资料请提供复印件并加盖企业红章

采购委托书
某医药有限企业:
兹委托我单位药品采购员: （女士/先生）身份证号码: 至贵企业办理采购口含特殊药品复方制剂（含麻黄碱复方制剂、 含可待因复方口服溶液、 复方地芬诺酯片和复方甘草片）口终止妊娠药品口一般药品采购事宜。望接洽为感。
采购含特殊药品复方制剂品种, 款项由我单位采取银行汇款方法汇至贵企业账户, 不许可以现金方法交易。
委托期限: 年 月 日至 年 月 日
账号信息立案（入围个人银行卡结算个体诊所、 个体零售药店, 开户名称必需是法人代表或企业责任人）
开户名称: 开户银行:
交易账号: 联络人（采购员）电话:

单位（盖章）
法人代表（签字或盖章）
日期:
附采购员身份证复印件（正反面）

质量确保协议
甲方: 某医药有限企业
乙方:
为了确保经营药品质量, 确保人民用药安全有效, 依据《药品管理法》、 《药品经营质量管理规范》、 《医疗器械监督管理条例》等法规, 明确双方质量责任, 经协商一致, 甲乙双方达成以下协议。
一、 甲方责任
1. 甲方应向乙方提供正当、 有效地企业资格证书复印件, 并加盖企业原印章。
2. 甲方提供商品必需符正当定质量标准, 并按要求开具发票。
3. 整件商品应有合格证。
4. 甲方提供商品包装、 标签说明书等应符合国建食品药品监督管理局颁布法规, 并符合储运要求。
5. 甲方提供进口药品, 应有符合要求《进口药品注册证》和《进口药品检验汇报书》复印件, 并加盖供货单位质量管理机构原印章。
6. 甲方应对下列情况作出承诺:
①　 商品在使用期内因质量问题而产生相关责任, 依据食品药品监督管理部门出含有效证实由甲方负担;
②　 甲方收到乙方查询时, 以函（电）在十日内向乙方作出明确回复;
③　 甲方确保所提供资料正当性, 对其真实性、 有效性负责;
④　 甲方所销售商品超出三个月, 如无质量问题概不退换;
⑤　 甲方负责受理乙方自收到货之日起三日内全部投诉, 如超出三日甲方将帮助乙方协商处理。
二、 乙方责任
1.乙方向甲方提供正当企业资格证书复印件, 并加盖企业原印章。对其真实性、 有效性负责;
2.乙方应按商品储存条件储存甲方提供商品, 储存不妥造成质量事故由乙方负责;
3.乙方有义务向甲方反馈商品质量信息, 应配合甲方对发生质量问题商品处理工作。
三、 双方共同责任及约定条款
1.甲乙双方共同协作, 搞好商品质量管理工作;
2.甲乙双方应推行各自责任, 一方发生违约行为, 另一方能够经过法律追究违约方民事赔偿责任;
3.甲方运输商品途中及之前产生质量问题由甲方负责, 送达乙方自收货之时起产生由乙方负责;
4.上述条款未尽事宜, 由双方协商一致约定;
5.本协议已由甲乙双方充足协商, 双方对本协议项下全部条文含义均已明确;
6.本协议一式两份, 甲乙双份各执一份;
7.本协议自签署之日起生效, 使用期至 年 月 日。
甲方（公章）某医药企业 乙方（公章）
代表人: 代表人:
年 月 日 年 月 日
提、 收货人员立案函
某医药有限企业:
现将本单位口提货人员、 收货人员在你处立案, 如非立案人员提货、 收货, 请不要交接货物。
我单位提货人员:
附提货人员身份证复印件（正反面）并加盖公章

我单位（仓库）收货人员:

附收货人员署名:

联络电话:

单位: （盖章）
日期: 年 月 日