民营医院双向转诊协议书模板.doc

双向转诊协议书 编号:

甲方: xxxxx医院
乙方:
为深入提升合作医疗机构患者诊疗管理水平和医疗资源利用效率, 经甲乙双方协商决定, 建立双向转诊关系。为了规范各自行为, 现签定协议以下:
一、 甲方责任:
1、 成立双向转诊服务部, 建立双向转诊绿色通道, 专员负责转诊工作。
医院转诊服务部联络人: 张智荣, 电话号码。
区域责任人: 联络电话
2、 下转病人时须填写《双向转诊单》, 注明患者诊疗情况及下一步诊疗康复计划, 加盖公章（或诊疗专用章）后转回原乙方医疗机构。
3、 对乙方转来病人要认真进行登记, 并安排专员立刻将患者送至病区或门诊;
4、 对乙方转来患者实施“免收挂号费; 实施优先就诊、 检验、 交费、 取药; 优先安排住院;
5、 为乙方提供进修机会和技术支持。
6、 将本单位简况、 特色、 著名教授专长、 大型设备拥有情况及优惠政策辑印成册, 发乙方医生手中, 方便转诊。
二、 乙方责任:
1、 乙方医生要熟悉甲方医院基础情况、 教授专长、 常见检验项目及价格。
2、 乙方医生要帮助病人选择适宜教授和检验项目。
3、 乙方遇有符合转诊患者, 在取得患者同意基础上, 有义务将患者转诊至甲方医院。
4、 乙方上转病人时要填写《双向转诊单》, 具体填写患者基础情况、 诊疗用药情况, 由经治医师签字（或盖公章）;
5、 乙方危急重症患者上转时, 需派专员护送并向甲方接诊医生说明病人病情并提供相关检验、 诊疗资料。
6、 乙方上转患者需要提前通知甲方: 短信或电话将患者姓名、 病种乙方医疗机构名称、 到院时间等）通知甲方区域责任人或医院转诊服务部责任人, 方便安排接待患者。
三、 协议使用期为 年 月 日至 年 月 日。

甲方: 泸州长江医院（公章） 乙方:
代表: 责任人:
电话: 电话:
银行账号:

年 月 日

转诊单（存根） 编号:
姓名________性别___年纪____健康档案号_________联络电话______________
转往医疗机构______________费别（医疗保险、 公费医疗、 新农合、 自费、 其她）
转诊原因______________________________________转回日期_______________
病情转归: 痊愈 好转 其她
转诊医师署名___________ 年 月 日
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转诊单（上转单） 编号:
姓名________性别___年纪____健康档案号_________联络电话______________
转往xxxxxx医院 费别（医疗保险、 公费医疗、 新农合、 自费、 其她）
转诊目:

病情摘要:

转诊注意事项:

转诊时限: 年 月 日
至 年 月 日
转诊医疗机构名称（盖章）:

转诊医疗机构联络电话:

患方签字:

转诊医生署名:
年 月 日
泸州长江医院地址:

医院联络电话: 张智荣
市内公交线路:
双向转诊单（存根） 编号:
姓名________性别___年纪____健康档案号_________联络电话______________
转往医疗机构______________费别（医疗保险、 公费医疗、 新农合、 自费、 其她）
转诊原因______________________________________转回日期_______________
病情转归: 痊愈 好转 其她
转诊医师署名___________ 年 月 日

双向转诊单（下转单） 编号:
姓名________性别___年纪____住院病历号_________联络电话______________
转回医疗机构____________________
费别（医疗保险、 公费医疗、 新农合、 自费、 其她）
转回意见

:

上级医疗机构盖章:

上级医疗机构联络电话:

转诊医师署名:
年 月 日