工伤职工旧伤复发治疗申请表模板.doc

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工伤职员旧伤复发诊疗申请表单位名称（盖章）: 编号: 姓名性别年龄医保号身份证号码联络人地址及电话工伤时间伤残部位工伤类别病史及诊疗经过协议医疗机构意见诊疗: 诊疗意见: （定点医院医保办盖章）医师: 科主任: 年月日劳动能力判定结论（单位盖章）经办人: 年月日社保经办机构意见该工伤职职员伤医疗诊疗结论为 , 同意按工伤部位对症诊疗天。（单位盖章）经办人: 责任人: 年月日备注填表说明: 此表一式三份, 由单位、申请人申请旧伤复发诊疗时填写。病史及诊疗经过一栏填写首次诊疗时间、经诊疗医疗机构名称及“工伤认定通知书”中受伤时间、受伤经过、受伤部位。工伤职员辅助器具配置申请表姓名性别年龄医保号身份证号码联络人地址及电话工伤时间认定时间伤残部位伤残等级工伤类别是否首次安装协议医疗机构意见现在残情: 提议安装何种辅助器具: （定点医院医保办盖章）医师: 经办人: 年月日劳动能力判定结论（单位盖章）经办人: 年月日工伤保险经办机构意见同意按要求, 配置 , 限额为 , 使用年限为年。（单位盖章）经办人: 责任人: 年月日备注单位名称（盖章）: 编号: 填表说明: 此表一式三份, 由单位、申请人申请配置辅助器具时填写。工伤保险转诊转院申请表单位: 编号姓名性别年龄医保号身份证号码联络人地址及电话工伤时间认定时间及文号伤残部位协议医疗机构意见病史、诊疗及诊疗经过: 转诊转院原因: 提议转往何院: （定点医院医保办盖章）主治医师: 科主任: 主管院长: 年月日用人单位意见（单位盖章）经办人: 责任人: 年月日工伤保险经办机构意见该工伤职职员伤医疗诊疗结论为 , 同意转往医院工伤部位对症诊疗。（单位盖章）经办人: 责任人: 年月日备注注: 1、此表一式二份, 用人单位和经办机构各一份; 2、附会诊单、检验汇报单（复印件）平顶山市工伤保险长久待遇调整表单位名称（章）单位编码: 姓名性别身份证号医保号工伤(亡) 时间在职或退休工伤或职业病判定时间伤残等级护理等级首次核定时间首次核定金额调整次数长久待遇项目调整前金额（元）此次增加金额调整后金额（元）伤残津贴护理费供养亲属抚恤金① 供养亲属抚恤金② 供养亲属抚恤金③ 供养亲属抚恤金④ 备注核定意见 1、调整原因: 2、调整方法: 1）定额调整 2）百分比调整 3、调整时间: 年月日 4、办理时间: 经办人: （经办机构盖章）注: 本表一式两份, 单位、经办机构各存一份。工伤职员康复申请表单位名称（盖章）: 编号: 姓名性别年龄医保号身份证号码联络人地址及电话工伤时间伤残部位用人单位填写病史及诊疗经过协议医疗机构意见现在伤情: 康复意见: （单位盖章）医师: 科主任: 年月日用人单位意见（单位盖章）经办人: 年月日社保机构意见该工伤职职员伤医疗诊疗结论为 , 同意按工伤部位对症康复诊疗天。（单位盖章）经办人: 责任人: 年月日备注填表说明: 此表一式两份, 由单位、申请人申请工伤康复诊疗时填写。协议医疗机构意见栏应注明康复理由及康复机构名称。平顶山市工伤职员医疗费、劳动能力判定费、住院伙食补助费、交通住宿费申报表申报单位（盖章）: 编号: 姓名性别年纪身份证号医保号工伤时间工伤认定书文号就诊医院工伤部位转诊医院诊疗结果待遇项目 1、工伤医疗费诊疗时间: 从年月日至年月日共天住院费手术费护理费药品费输血费其它检验费化验费累计金额诊疗费放射费单据张数 2、交通费交通工具单据张数 3、住宿费住宿天数单据张数 4、劳动能力判定费判定次数 5、住院伙食补助费住院天数 6、辅助器具配置费发生金额限额工伤保险经办机构意见经审核, 以上第1项医疗费发生元, 审核扣款元, 支付元。以上第2项交通费支付元, 审核扣款元, 支付元。以上第3项住宿费支付元。审核扣款元, 支付元。以上第4项劳动能力判定费支付元。以上第5项住院伙食补助费支付元。以上第6项住院伙食补助费支付元。累计支付元金额（大写）万仟佰拾元角责任人: 经办人: 年月日主管领导: 填表人: 年月日说明: 1、本表一式两份, 单位、工伤经办机构各存一份。 2、申报工伤医疗费及住院伙食补助费需提供工伤认定证件; 诊疗证实; 出院证; 医疗费报销单据及费用清单及处方（要按日期前后次序粘贴整齐）; 住院病历; 工伤保险经办机构相关原始批件。 3、申报劳动能力判定费需提供劳动能力判定费原始发票及劳动能力判定结论。 4、申报交通费、住宿费需提供交通住宿费原始发票并要粘贴整齐。平顶山市工伤保险待遇核定表姓名性别身份证号医保号工伤（亡）时间判定时间伤残等级护理等级在职或退休工伤或职业病退休时间退休工资伤残待遇 1、一次性伤残补助金本人工资 × 月＝元 2、伤残津贴 3、生活护理费本人工资 × ％＝元统筹地域上年度职员月平均工资 × ％＝元补差 4、一次性工伤医疗补助金（解除或终止劳动关系）工亡待遇丧葬补助金一次性工亡补助金累计统筹地域上年度职员月平均工资 × 月＝元 × ＝元元供养亲属抚恤金供养亲属姓名性别出生年月与死者关系户口所在地月补助金额本人工资 × ％＝元本人工资 × ％＝元本人工资 × ％＝元本人工资 × ％＝元本人工资 × ％＝元注: 供养亲属抚恤金之和不高于工亡职员生前本人工资累计单位意见（盖章）经办人: 年月日核定机关（盖章）经办人: 年月日注: 1、本表一式两份, 单位、经办机构各存一份。 2、呈报时附工伤认定通知书、劳动能力判定结论等证实材料。 3、本人工资: 指工伤职员因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。

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