医院医疗仪器设备购置申请表模板.doc

西藏民族大学隶属医院
医疗设备购置申请表
申请科室: 外科 年 02 月 27日
新申购设备名称
深部静脉血栓防治仪
国产、 进口
台数
2
估计购置金额
5.0万
收费标准（每人次）
60元
耗材
无
耗 材
价/人次

原有同类设备型号
无
国产
台数

原机购置时间

效益
良、 好、 差
是否已收回成本
是、 否
申购理由
及
效益分析

深部静脉血栓防治仪是科室必配设备之一, 静脉栓塞症是住院患者常见并发症和关键死亡原因之一, 在骨科、 一般外科大手术后患者、 重症患者中发生率较高, 同时, 卫生部已将择期手术后深静脉血栓、 肺栓塞发生率列为三甲医院考评指标之一。我科年手术约1000台, 近50%需防深部静脉血栓, 年收益约5-10万, 有很好经济效益和社会效益。
科主任签字:
科内论证意见

科室盖章
设备论证意见

责任人签字:
医学装备科意见

装备科签字盖章:
设备主管
院长意见

主管院长签字:
院长意见

院长签字:
院长办公会意见
（50万以上）

责任人签字盖章:

附件2: 设备基础配置（3万元以上设备）

设备基础配置要求

设备技术参数要求

科主任签字:
年 月 日

附件1: 设备效益分析表（10万元以上）
设备名称

国产、 进口
估计价

收费标准
单次价

单次耗材价

单次纯利

使用情况及工作量
天人次数

天毛收入
（人次数*单次价）
月人次数
（天人次数*28）
月毛收入
（月人次数*单次价）
月纯收入
（月人次数*单次纯利）
年毛收入
（月毛收入*12）
年纯收入
（月纯收入*12）
成本效益
收回成本
（设备估计价/年纯收入）
人员配置

功效开发

设备问题改善方法

社
会
效
益
1、 开展新业务必需; □
2、 更新或原有设备不能满足使用 □
3、 病人诊疗、 诊疗必需; □
4、 提升医院整体诊疗实力必需; □
5、 提升诊疗水平和确保诊疗安全必需; □
6、 其她。 □
科主任签字:
年 月 日