申请表科技型中小企业技术创新资金项目模板.doc

附件7
计划类别: 　 　　　 — 　　　　
技术领域: 　　　　　 　　　　　
审 核 号: 　　　　　 　　　　　

科技型中小企业技术创新资金项目
申 请 表

项目名称: 　　　　　　　
申请单位（盖章）: 　　　　　　　　　　　　　　　　
单位责任人: 　　 　　　电话: 　 　　手机:
项目联络人: 　　　 电话: 　　　　手机:
单位地址: 　　　　邮编:
填报时间: 年 月 日

厦门市科学技术局
第一部分 项目摘要
对项目及产品基础情况介绍, 包含项目产品关键应用范围、 技术创新点、 项目成熟程度、 项目完成时所处阶段等内容。（概括限500字以上, 字以内）

第二部分 企业概况
第一章 基础信息
企业名称

成立时间

年

月

日
注册资本（万元）

法定代表人
企业责任人
联络人
姓名

最高学历

专业

身份证号码

职称

办公电话

移动电话

E-mail

股东组成
股东名称
（或姓名）
投资者经
济形态
法人代码
（或身份证号）
是否
上市
企业
境外
企业
或外
籍
所占
股份
投资方法

开户银行

信用等级

帐户

上年研究开发经费投入

上年度营业收入

上年度缴税总额

上年度创汇

职员总数

企业类型

已经有结果数

已转让结果数

企业登记类型

企业性质

企业特征

(1)上年度经营收入: 指企业在销售商品或者提供劳务等经营业务中实现全部营业收入; （2）职员总 数: 请填写企业年初和年未在编职员人数平均值;（3）企业类型: 分研发型企业和生产型企业。若是研发型企业, 填写已经有结果数, 已转让结果数; 生产型企业填写已生产产品数, 生产场地面积。
第二章 企业管理团体
关键团体
1050字 24行
创业企业家学历教育情况、 工作履历说明与所获荣誉及关键成绩情况:
1100字 25行
（1）关键团体: 介绍关键团体教育背景（学习及培训经历）、 工作业绩。教育背景（学习及培训经历）、 工作业绩。关键团体包含总经理、 分管技术、 市场 、 财务等方面副总经理和同类职务人员。（2）创业企业家介绍: 包含创新意识、 开拓能力、 管理经营理念。
第三章 企业现有能力
企业现有些人力资源配置

研发能力
1050 26
企业现有生产设施设备条件

企业营业能力

企业资金管理能力
950 21
企业其她特殊能力

（1）企业现有些人力资源配置, 包含企业管理人员、 研发人员、 生产人员、 销售人员结构、 基础情况。（2）企业研发能力, 包含企业研发队伍研发工作资金投入以及多年来取得研究开发结果。（3）企业现有生产设施设备条件, 包含企业已含有生产条件。（4）企业营销能力, 包含企业经营模式和市场策划能力、 销售渠道等。（5）资金管理能力, 包含企业财务主管、 会计专业背景、 专业证书或情况（附复印件）, 企业财务管理情况及采取对应方法: 应收账款、 应付账款管理策略和回收及支付能力; 是否得到过银行贷款并能够按期偿还, 是否有银行颁发资信等级证书。（6）其她特殊能力, 包含已取得质量认可、 高新技术企业认可及其她特殊资格或证书等。

第三部分 项目技术与产品实现
第一章 项目基础情况
一、 项目基础信息
项目名称

申请基金路线

申请基金类型

基金支持方法

是否留学人员创办企业

是否软件类项目

是否高技术服务业

是否大学生创业

是否科技企业孵化器
内企业

所在孵化器名称

起止时间

计划完成是时间

所属领域

二、 项目技术传承
1、 项目技术起源
项目技术起源

2、 与项目相关知识产权情况
专利号码
专利名称
专利类型
专利进展
情况
专利范围
专利权人
名称
专利权人
性质
专利权人
与项目单
位关系

其她知识产权情况

三、 项目责任人及技术骨干基础情况
1、 项目责任人基础情况
姓名

省份证件号码

学历

所学专业

现在与企业之间关系

毕业学校

手机

E-mail

通信地址

自我陈说（经历）

2、 项目技术骨干基础情况
姓名

省份证件号码

学历

所学专业

现在与企业之间关系

毕业学校

手机

E-mail

通信地址

自我陈说（经历）

姓名

省份证件号码

学历

所学专业

现在与企业之间关系

毕业学校

手机

E-mail

通信地址

自我陈说（经历）

姓名

省份证件号码

学历

所学专业

现在与企业之间关系

毕业学校

手机

E-mail

通信地址

自我陈说（经历）

姓名

省份证件号码

学历

所学专业

现在与企业之间关系

毕业学校

手机

E-mail

通信地址

自我陈说（经历）

第二章 项目技术方案与创新性
一、 项目技术原理
项目技术原理

1030 23

项目所依据技术原理, 包含文件、 专利, 或 发明等（对于医药领域 , 应包含立项依据, 即组方 依据及中医药理论、 药学研究总体方案, 药理研究总体方案 、 临床研究方案等）

二、 项目中国外研究开发觉实状况
项目中国外研究开发觉实状况

1030 23

项目中国外研究开发觉实状况, 包含中国外相关技术研究、 开发觉实状况介绍、 分析。
三、 项目关键内容及创新点
1、 项目关键内容及技术路线
项目技术路线描述
720 16
描述申报项目研究开发内容及包含关键技术、 关键处理关键问题; 技术路线描述包含工艺步骤图、 产品结构图、 框架图等。

2、 项目创新点
理论创新

630 14

应用创新

720 16

技术创新

750
17

工艺创新

结构创新

描述项目在理论创新、 应用创新、 技术创新、 工艺创新 、 结构创新等方面创新点。要用技术语言, 尽可能多用试验数据对技术创新性进行描述, 要有数据分析、 对比、 要有 新旧技术、 结构或 工艺对比
3、 估计项目完成时达成关键技术及技术指标
估计项目完成时达成关键技术及技术指标

描述项目完成时计划处理关键技术问题及达成技术性能指标。指标要尽可能量化, 该指标为验收考评指标

4、 项目实现质量标准类型、 标准名称
项目实现质量标准类型、 标准名称

5、 经过本项目实施, 企业新取得相关证书情况（验收指标）
质量认证体系证书

国家相关行业许可证

专利证书

技术、 产品判定证书

其她

该指标为验收考评指标
第三章 项目技术成熟程度
一、 项目技术成熟性
项目现在所处阶段
现阶段本项目直接参与人数
项目产品销售情况

关键技术成熟性分析

1980 44

关键技术成熟性分析: 包含采取现有成熟关键技术、 已攻克关键技术、 待研发关键技术等。须填写项目产品是否经过试用（已试用、 还未使用）、 代表性试用单位及试用时间、 代表性用户意见; 项目产品是否经过技术检测（已检测、 还未检测）、 检测单位、 检测意见、 检测时间; 项目产品是否经过技术判定（已判定、 还未判定）、 判定单位、 判定意见、 判定时间: 项目产品是否已取得相关行业 许可认证证书（已取得、 未取得、 不用取得）、 其中已取得: 认证证书名称、 认证单位、 发证时间、 有限期限: 未取得: 是否已 提出申请、 提出时间、 欲取得许可认证名称、 与激活时间。项目是否取得其它国家或部门（省部级以上）计划支持（已取得、 还未取得）、 其中已取得:计划名称、 取得支持时间。
二、 项目实施风险及应对方法
项目实施风险及应对方法

1950 55

描述项目技术实现关键面临风险及应对方法
第四章 项目产品化
一、 项目产品化
产品形态

产品关键用途

二、 项目现阶段效益情况
本项目产品累计销售收入（万元）

本项目产品累计净利润（万元）

本项目产品累计缴税总额（万元）

本项目产品累计创汇（万元）

三、 产品化实施计划（验收指标）
项目完成时所处阶段
项目产品销售情况
实施标准

项目产品化实施计划含有进度安排、 阶段目标及工作内容

（1）产品化实施计划相关内容均为项目验收时指标, 请认真填写, （2）项目产品化
实施计划含有进度安排、 阶段目标及关键工作内容; 对于初创期项目可填写项目产品开发进
度安排、 阶段目标及每个阶段关键工作内容（3）该指标为验收考评指标, 要注意 指标指定合理性
第四部分 项目产品市场与竞争
第一章 市场概述
项目产品市场概况及需求情况
1125 25
项目产品目标市场
1125 25
（1）项目产品市场概况及需求情况: 简明介绍项目产品中国外市场容量, 发展情况, 未来发展趋势。（2）项目产品目标市场: 结合产品优势、 企业优势, 确定该产品细分市场定位
第二章 竞争优势分析
项目产品关键竞争者

项目产品技术性能比较优势

（1）项目产品关键竞争者: 在项目产品目标市场中, 关键同类产品名称, 产品开发 企业, 产品开发、 产品销售情况。（2）项目产品技术性能比较优势: 依据关键竞争对手情况, 分析本项目产品技术性能比较优势, 要有数据分析、 对比
第五部分 商业模式

项目产品赢利模式

项目产品赢利模式: 叙述怎样将项目产品转化为商业价值; 转化为商品, 实现商业价值、 形成现金流、 获取利润模式。
第六部分 财务与估计
第一章 企业历史财务分析
一、 近十三个月财务分析
近十三个月财务分析

对企业近三年总投资、 净资产、 主营业务收入、 净利润增减情况进行分析说明。关键项目从申报前三年度和最近一个月总资产 、 净资产、 主营业务收入、 净利润增减情况进行分析说明; 通常创新项目、 初创期 小企业创新项目从申报前二年度和最近一个月企业 总资产、 净资产、 主营业务收入、 净利润 增减情况进行分析说明
二、 对上年度财务报表中关键科目进行分析说明
对上年度财务报表中关键科目进行分析说明

关键包含应收入账款、 应付账款、 其她应收应付款、 银行贷款、 总收入等科目, 对应收账款要求根据账龄分析法进行列示, 对银行贷款要求列示贷款明细表 , 包含贷款银行、 贷款金额、 贷款起止日期, 对关键应付账款要列示债权人、 应付款金额、 期限: 对总收入组成按金额和占总收入比重进行分析列示
第二章 项目投融资
一、 项目投资
项目已完成投资情况
项目已完成投资总额（万元）

资金使用情况说明

本项目实施期间新增投资预算及依据
项目计划投资总额（万元 ）

其中项目新增投资总额（万元 ）

其中固定资产投资（万元）

其中流动资金投资（万元）

资金使用方向细目（包含固定资产投入、 在建工程、 研发投入、 管理费等）

（1）项目已完成投资金额: 指包含该项目研制、 开发、 试验生产以及生产过程中全部已投入资？？总和。（2）项目计划投资总额: 指项目实施期内估计总投资额, 包含实施期内已完成投资额和项目新增投资额。（3）其中项目新增投资总额: 指项目实施期间内所需新增投资。（4）其中固定资产投资: 指项目实施期内新增投资额中用于固定资产投资。（5）其中流动资金投资: 指 项目实施期 内新增投资额中用于固定资产投资。
二、 项目融资（计划新增投资部分）
地方立项上报（适适用于已设置地方创业资金）地方

项目新政投资额（万元）

企业自筹（万元）

银行贷款（万元）

财务拨款（万元）

其中地方
创新资金（万元）

支持方法

国家创新
基金（万元）

支持方法

其她（万元）

企业自筹资金起源说明

（1）计划新增投资总额=企业自筹+银行贷款+财政拨款+其她: （2）对于申请银行贷款企业, 需要企业提供以往同银行来往贷款协议和 实施情况, 以及银行处具信用评级文件: （3）创新基金资助金额初创期小企业创新项目为20-40万元, 通常创新项目为50-100万元, 关键项目为100=200万元: （4）申请企业在此须承诺以自有资金来补足申请地方创新资金、 国家创新基金金额与立项资助金额差异。
第三章 项目经济效益分析
一、 项目实施期内项目产品实现经济效益估计（验收指标）
项目实施期内项目产品实现经济效益估计
累计销售收入（万元）

累计净利润

累计缴税总额（万元）

累计创汇

新增就业人数（人）

  估计分析

（1）项目实施期指从项目起始时间到计划完成时间内一段时间。（2）该指标为验收考评指标, 要注意指标指定合理性。
第四章 企业发展估计
一、 项目完成时企业发展情况（验收指标）
企业资产规模（万元）
企业年营业收入（万元）
企业人员总是数（人）

估计依据

该指标为验收考评指标, 要注意指标指定合理性
二、 企业未来5年定位及发展计划
企业未来5年定位及发展计划

分析企业未来1-5年定位及发展计划, 分析该项目发展对企业成长关键性
第七部分 企业财务基础数据
科目
前一年
前两年
前一年
最近一个月
货币资金（元）

短期投资（元）

应收账款（元）

其她应收账款（元）

预付账款（元）

存货（元）

流动资金累计（元）

固定资产原值（元）

无形资产（元）

递延资产（元）

总资产（元）

短期借款（元）

应付账款（元）

预收账款（元）

应付工资（元）

其她应付款（元）

流动负债累计（元）

负债累计（元）

实收资本（元）

资本公积（元）

盈余公积（元）

未分配利润（元）

全部者权益累计（元）

主营业务成本（元）

营业费用（元）

管理费用（元）

投资收益（元）

营业外收入（元）

营业外支出（元）

其她业务利润（元）

利润总额（元）

净利润（元）

销售商品、 提供劳务收到现金（元）

购置商品、 接收劳务支付现金（元）

支付给职员以及为职员支付现金（元）

经营活动产生现金流量净额（元）

投资活动产生现金流入小计（元）

构建固定资产、 无形资产和其她长久投资所支付现金（元）

投资活动产生现金流出小计（元）

筹资活动产生现金流动净额（元）

筹资活动产生现金流入小计（元）

筹资活动产生现金流出小计（元）

投资活动产生现金流量净额（元）

现金及现金等价物净增加额（元）

销售收入（元）

净资产（元）

关键项目申报企业填写前三年数据