新版动物防疫条件合格证明申请表模板.doc

《动物防疫条件合格证》申请表

新办证□ 重新办证□

申请人（签章）
申 请 日 期

中国农业部监制
填 写 说 明

1．“编号”由审核机关填写。
编号格式: 年份+四位数字次序号（“＋”不用填写, 下同）。
2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章, 加盖法定代表人（责任人）印章。
3．“经营范围”一栏由申请人依据从事经营活动范围填写, 如: “生猪养殖”、 “生猪屠宰”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所具体地址。
5.“场所类别”一栏由申请人依据生产经营种类在对应选择项“□”中划“√”。其它有“□”栏目参考实施。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式: 发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字次序号。
7．本申请表一式两份, 用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写, 内容要完整、 正确, 字迹工整清楚, 不得涂改。

申请人名称

法定代表人
（责任人）
姓名

联络电话

身份证号

经营范围

设计生产规模

经营场所地址

场
所
类
别
1.动物养殖场 □
2.动物养殖小区 □
3.种畜禽养殖场（养殖小区） □
4.动物屠宰场（厂） □
5.动物屠宰加工场（厂） □
6.动物隔离场 □
7.动物无害化处理场 □

所
附
材
料
清
单
1.申办单位及场所基础情况 □
2．场所地理位置图、 各功效区布局平面图 □
3.设施设备清单（尤其是防疫设施设备清单及其功效说明资料） □
4.管理制度材料（尤其是防疫制度文本等材料） □
5.动物防疫条件自查表和总结 □
6.申办单位管理及防疫人员身份、 资质和健康证实复印件等资料 □
（选附: 当地乡镇（街道）兽医站出具文字材料□、 乡镇政府提供文字材料□; 县级以上环境保护部门环境评价材料□）

所属乡镇街道兽医站意见

（对申报材料进行初审, 对现场进行查勘, 是否同意申报办证）

意见: 该场所动物防疫条件符合情况: 符合□ 不符合□。

是否同意办理《动物防疫条件合格证》: 同意□ 不一样意□。
理由:

审核人（签字）:

乡镇街道兽医站公章:

年 月 日
所属乡镇街道政府意见

（是否符合养殖区域划分要求, 是否同意乡镇街道兽医站意见）

意见: 该场所位于我镇（乡、 街道）非计划区□、 计划区□; 适养区□、
限养区□、 禁养区□。
是否同意乡镇街道兽医站意见: 同意□ 不一样意□。
是否同意该场所建设（经营）: 同意□ 不一样意□。

审核人（签字）:

乡镇街道政府公章:
年 月 日
区县级环境保护部门意见

（是否符合《畜禽养殖污染防治管理措施》等环境保护法律法规要求）

意见: 该场所是否办理环境保护相关审批手续并经过 是□、 否□;
该场所排污设计（设施等）符合环境保护要求 是□、 否□。
其它:

是否同意该场所建设: 同意□ 不一样意□。

审核人（签字）:

区县环境保护部门公章:

年 月 日
发证机关
现场审查组意见

□合格。

□ 不合格。原因:

现场审查组组员签字:

现场审查组组长签字:

年 月 日
发证机关审核意见

□同意发证。

□不一样意发证。

签发人（签字）:

发证机关（盖章）:

年 月 日

动物防疫条件合格证编号
( )动防合字第（ ）号
发证经办人（签字）:

年 月 日
动物防疫条件合格证代码编号

令领证人（签字）:
年 年 月 日

动物喂养场、 养殖小区动物防疫条件审核表

项目
类 别
内 容
审核结果
审核说明
是
否
选址
动物喂养场、 养殖小区填写
距离生活饮用水源地500米以上;

距离动物屠宰加工场所500米以上;

距离动物及动物产品集贸市场500米以上;

距离动物诊疗场所200米以上;

距离种畜禽场1000米以上;

动物养殖场（养殖小区）之间距离不少于500米;

距离动物隔离场所、 无害化处理场所3000米以上;

距离城镇居民区、 文化教育科研等人口密集区500米以上;

距离公路、 铁路等关键交通干线500米以上;

种畜禽场填写
距离生活饮用水源地1000米以上;

距离动物喂养场、 养殖小区1000米以上;

距离城镇居民区、 文化教育科研等人口集中区域1000米以上;

距离公路、 铁路等关键交通干线1000米以上;

距离动物隔离场所3000米以上;

距离无害化处理场所3000米以上;

距离动物屠宰加工场所3000米以上;

距离动物及动物产品集贸市场3000米以上;

距离动物诊疗场所3000米以上。

布局

场区周围建有围墙;

场区出入口处设置与门同宽, 长4米、 深0.3米以上消毒池;

生产区与生活办公区分开;

生产区与生活办公区有隔离设施;

生产区入口处设置更衣消毒室;

各养殖栋舍出入口设置消毒池或消毒垫;

生产区内清洁道、 污染道分设;

生产区内各养殖栋舍之间距离应在5米以上或有隔离设施。

有孵化间禽类喂养场、 养殖小区需额外填写
孵化间与养殖区之间应该设置隔离设施;

孵化间应配置种蛋熏蒸消毒设施;

孵化间步骤应该单向, 不得交叉或者回流;

种畜禽场需额外填写
依据需要, 种畜场还应该设置单独动物精液、 卵、 胚胎采集等区域。

设施
设备

场区入口处配置消毒设备;

生产区有良好采光、 通风设施设备;

圈舍地面和墙壁选择适宜材料, 方便清洗消毒;

配置疫苗冷冻（冷藏）设备、 消毒和诊疗等防疫设备兽医室, 或者有兽医机构为其提供对应服务;

有与生产规模相适应无害化处理设施设备;

有与生产规模相适应污水污物处理设施设备;

有相对独立引入动物隔离舍;

有相对独立患病动物隔离舍;

种畜禽场需额外填写
有必需防鼠、 防鸟、 防虫设施或方法。

人员

动物喂养场、 养殖小区应该有与其养殖规模相适应执业兽医或乡村兽医;

从事动物喂养工作人员不得患有相关人畜共患传染病。

制

度

免疫制度;

用药制度;

检疫申报制度;

疫情汇报制度;

消毒制度;

无害化处理制度;

畜禽标识制度;

养殖档案;

种畜禽场需额外填写
有国家要求动物疫病净化制度。

注: 审核结果为“否”, 应在“审核说明”中填写具体审核情况, 审核结果为“是”, 无需填写“审核说明”一栏。