狂犬病病例个案调查表空白表格模板.doc

附表Ⅰ 狂犬病病例个案调查表

县（市）名称: 国家标准码: □□□□□□ 病例编号: □□□□□
1、 通常情况
1.1姓名: 1.2性别: □1男 □2女 1.3年纪: 岁
1.4职业: □1农民 □2工人 □3学生 □4散童 □5其它
1.5具体住址: 省（自治区、 直辖市） 市（地域） 县（区）
乡（镇、 街道） 村（居委会） 组（门牌号）
2、 暴露（被伤）及伤口处理情况
2.1暴露（被伤）日期: 年 月 日 时
2.2暴露具体地址: 省（自治区、 直辖市） 市（地域） 县（区）
乡（镇、 街道） 村（居委会） 组（门牌号）
2.3暴露方法: □1咬伤 □2抓伤 □3其它
2.4暴露程度: □1 Ⅰ度 □2 Ⅱ度 □3 Ⅲ度
2.5暴露部位（可多选）: □1头面 □2颈部 □3躯干 □4手臂
□5手部 □6下肢膝以上 □7下肢膝以下
2.6伤口处理: □1未处理（转至3） □2自行处理 □3医疗机构处理
2.6.1处理时间: 年 月 日 时
2.6.2处理单位: □1村卫生室 □2乡镇卫生院 □3县级及以上医疗机构 □4其她
2.6.3处理方法（可多选）:
□1挤压出血 □2冲洗 □3消毒 □4伤口缝合 □5其她
3、 预防注射
3.1暴露免疫史: □1有（免疫时间 年 月 日, 免疫针次 针）, □2无
3.2暴露后抗血清注射: □1有, □2无（转至3.3）
3.2.1种类: □1免疫球蛋白 □2抗血清
3.2.2注射时间: 年 月 日
3.2.3注射剂量:
3.2.4有没有过敏: □1有（过敏表现: ） □2无
3.3．暴露后人用狂犬病疫苗注射: □1有, □2无（转至4）
3.3.1注射单位: □1村卫生室 □2乡镇卫生院 □3县级及以上医疗机构 □4其她
3.3.2 种类: □1 Vero □2地鼠肾
3.3.3首针时间: 年 月 日 时, 首针剂量: □1剂 □2剂
3.3.4免疫程序: □1 0-3-7-14-28 □2其她
3.3.5疫苗注射 针次, 如未全程, 原因:
3.3.6是否加强注射: □1是（加强针次: 针）, □2否
3.3.7疫苗生产单位: , 批号: , 失效期: 年 月 日
4、 临床资料
4.1发病时间: 年 月 日 4.2 死亡时间: 年 月 日
4.3诊疗单位: □1村卫生室 □2乡镇卫生院 □3县级及以上医疗机构 □4其她
4.4发病临床症状（可多选）: □1烦躁 □2恐水 □3怕风 □4畏光 □5抽搐 □6精神失常
5、 试验室检测
5.1采样时间: 年 月 日
5.2标本种类: □1唾液 □2脑脊液 □3尿液 □4鼻咽洗液
5.3检测项目: □1病原检测 □2核酸检测
5.4检测结果: □1阳性 □2阴性
6、 伤人动物情况
6.1动物种类: □1狗 □2猫 □3其它
6.2伤人动物起源: □1自家养 □2邻居养 □3流浪动物 □4野生动物 □5其它
6.3若为家养动物, 是否接种兽用狂犬病疫苗: □1是（接种日期: 年 月 日）, □2否
6.4动物伤人原因: □1主动攻击 □2自卫伤人 □3嘻逗 □4其她
6.5.是否同时咬伤多人: □1是, □2否
6.6伤人后: □1如常（转至7） □2打死 □3失踪 □4病死 □5宰杀 □6其她
6.6.1死亡时间: 年 月 日
6.6.2动物死后处理方法:
□1焚烧 □2深埋 □3出售 □4丢弃 □5屠宰剥皮 □6烹食 □7其‘它
7、 如为一犬伤多人
7.1共伤 人 7.2本例为第 例次 7.3共死亡_____人

被调查人与患者关系: 调查人署名:
调查人单位: 调查日期: 年 月 日

填表说明
1. 在所选项现在“□”中, 划“∨”作为选择答案, 若无特殊说明, 全部选项均为单选。凡有“ ”选项, 须填写对应内容;
2. 病例编号填写要求: 年号（两位数）、 流水号（后边三位）
3. “2.4暴露程度”参考WHO提议分类标准分为以下三类:
Ⅰ度: 被犬舔过无开放性伤口健康皮肤和粘膜;
Ⅱ度: 裸露皮肤或粘膜被轻轻咬过, 表面划伤, 但没有破口;
Ⅲ度: 任何部位皮肤或粘膜, 一处或多处被咬破或抓穿。

附表Ⅱ 狂犬病人标本送检记录表

编号
患者姓名
性别
年纪
职 业
住 址
临床诊疗
发病日期
采样日期
标本种类
检验项目
备注

送检单位: _______________________ 采样人: ______________
送检人: ______________ 送检日期: _____年___月___日

附表Ⅲ 狂犬病病原学检测结果记录表
检测项目
标本
类型
采集
日期
采集人
检测
方法
检测
结果
检测
日期
检测人
备注
核酸检测

抗原测定

填表人: 填表日期: _____年___ 月 日