保留肾单位微创.pptx

肾脏肿瘤肾脏肿瘤(肾癌肾癌)-保保留肾单位的微创治疗留肾单位的微创治疗 流行病学流行病学n n我我 国国：膀胱癌 肾癌前列腺癌n n欧美国家欧美国家：前列腺癌膀胱癌肾癌n n新加坡：新加坡：前列腺癌膀胱癌肾癌n n台湾：台湾：膀胱癌前列腺癌肾癌原因：生活水平人口年龄诊断水平另外：阴茎癌在我国发病率已明显下降肾肾 癌癌 的的 发发 病病 状状 况况n n肾肿瘤多为恶性，任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性 n占成人全部恶性肿瘤的占成人全部恶性肿瘤的2 2 3 3 n占肾脏原发性恶性肿瘤的占肾脏原发性恶性肿瘤的85 85 9090 n20%20%初诊时已有转移，初诊时已有转移，30%30%术后发生转移术后发生转移n n男男:女为女为2:12:1n n城市地区高于农村地区，二者最高相差城市地区高于农村地区，二者最高相差4343倍倍发病年龄可见于各年龄段，发病年龄可见于各年龄段，高发年龄高发年龄50705070岁岁中国肾癌发病率及死亡率流行趋势（1/10万）美国肾癌发病率及死亡率流行趋势 肾癌发病率流行趋势图肾癌发病率流行趋势图肾癌死亡率流行趋势图肾癌死亡率流行趋势图1973年发病人数年发病人数=7.8583 2000 年发病人数年发病人数=12.12941969 年死亡人数年死亡人数=3.58582000 年死亡人数年死亡人数=4.2339 发病率、死亡率均有上升趋势发病率、死亡率均有上升趋势病 因 学n n肾癌的病因未明肾癌的病因未明n n相关职业：石油、皮革、石棉等产业工人相关职业：石油、皮革、石棉等产业工人患病率高患病率高n n遗传因素：占肾癌总数的遗传因素：占肾癌总数的24%24%n n相关因素：吸烟、肥胖、长期血液透析、相关因素：吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物、某些病毒感染等长期服用解热镇痛药物、某些病毒感染等有关有关 病 理n n肾癌绝大多数发生于一侧肾脏肾癌绝大多数发生于一侧肾脏n n常为单个肿瘤，常为单个肿瘤，1020%为多发为多发n n直径平均直径平均7cmn n常有假包膜与周围肾组织相隔，双侧先后常有假包膜与周围肾组织相隔，双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的或同时发病者仅占散发性肾癌的24%n n遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤2004年WHO肾细胞癌病理分类肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌多房囊性肾细胞癌多房囊性肾细胞癌多房囊性肾细胞癌多房囊性肾细胞癌乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌Xp11Xp11易位性肾癌易位性肾癌易位性肾癌易位性肾癌肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌神经母细胞瘤伴发的癌神经母细胞瘤伴发的癌神经母细胞瘤伴发的癌神经母细胞瘤伴发的癌BelliniBellini集合管癌集合管癌集合管癌集合管癌髓样癌髓样癌髓样癌髓样癌未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌粘液性管状及梭形细胞癌粘液性管状及梭形细胞癌粘液性管状及梭形细胞癌粘液性管状及梭形细胞癌分 级n n以往常用的是以往常用的是1982年年Fuhrman四级分类四级分类 推荐采用高分化、中分化、低分化推荐采用高分化、中分化、低分化（未分化）的三级分类标准，（将（未分化）的三级分类标准，（将Fuhrman分级中的分级中的I、II级合并为一级级合并为一级即高分化即高分化、级为中分化、级为中分化、级为低级为低分化或未分化）分化或未分化）推荐采用推荐采用2002年年AJCC肾细胞癌肾细胞癌TNM分期分期TNM分期系统（分期系统（Definition of TNM）n nT T原发肿瘤原发肿瘤原发肿瘤原发肿瘤n nTX TX 无法评估原发肿瘤无法评估原发肿瘤n nT0T0无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据n nT1T1肿瘤最大直径肿瘤最大直径=7cm=7cm，局限于肾内，局限于肾内n nT1aT1a肿瘤最大直径肿瘤最大直径=4cm7cm7cm，局限于肾内，局限于肾内n nT3T3肿瘤侵犯大血管、肾上腺或肾周组织，但未超过肿瘤侵犯大血管、肾上腺或肾周组织，但未超过GerotaGerota筋膜筋膜n nT3aT3a肿瘤直接侵犯肾上腺、肾周和肿瘤直接侵犯肾上腺、肾周和/或肾窦脂肪，但未超过或肾窦脂肪，但未超过GerotaGerota筋膜筋膜n nT3bT3b肿瘤明显累及肾静脉、或其（含肌层的）节段分支、或膈肌以下的肿瘤明显累及肾静脉、或其（含肌层的）节段分支、或膈肌以下的腔静脉内腔静脉内n nT3cT3c肿瘤明显累及膈肌以上的腔静脉内、或侵犯腔静脉管壁肿瘤明显累及膈肌以上的腔静脉内、或侵犯腔静脉管壁n nT4T4肿瘤侵犯至肿瘤侵犯至GerotaGerota筋膜以外筋膜以外n nNN区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结*n nNXNX无法评估区域淋巴结无法评估区域淋巴结n nN0N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移n nN1N1单个区域淋巴结转移单个区域淋巴结转移n nN2N2一个以上的区域淋巴结转移一个以上的区域淋巴结转移n n*转移淋巴结位于哪一侧并不影响转移淋巴结位于哪一侧并不影响NN分期。分期。n n如果进行淋巴结清扫，一般至少需要如果进行淋巴结清扫，一般至少需要8 8个以上的淋巴结以进行病理学评估。个以上的淋巴结以进行病理学评估。n nMM远处转移远处转移远处转移远处转移n nMXMX无法评估远处转移无法评估远处转移n nM0M0无远处转移无远处转移n nM1M1有远处转移有远处转移临床分期（临床分期（Stage Grouping）Stage IStage I T1 T1 N0 N0 M0 M0 Stage IIStage II T2 T2 N0 N0 M0 M0 Stage IIIStage III T1 T1 N1N1M0 M0 T2 T2 N1N1M0 M0 T3 T3 N0 N0 M0 M0 T3T3N1 N1 M0 M0 Stage IVStage IV T4 T4 N0 N0 M0 M0 T4T4N1 N1 M0 M0 任何任何T T N2 N2 M0 M0 任何任何T T任何任何N N M1 M1 肾癌肾癌病理：肾癌从肾小管上皮细胞发生肉眼观：外有假包膜、圆形；切面黄色，有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化。镜下观：透明细胞肿瘤细胞浆含大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，因此细胞浆在镜下呈透明状。颗粒的细胞：细胞浆呈毛玻璃状梭形细胞：呈纺锤形大约半数肾癌同时有两种细胞。梭形细胞较多的肿瘤恶性度大。图：肉眼观图：肉眼观临床表现临床表现肾癌高发年龄5060岁。男：女为2：1。常见三大症状为：血尿、肿块、疼痛血尿：间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已穿入肾盏、肾盂。肿块：肿瘤较大时可出现。疼痛：为腰部钝痛或隐痛，原因为包膜张力增加；当血块通过输尿管时也可发生肾绞痛。其它症状其它症状n n低热：可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸低热：可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起，现已分离出内生致热源。收所引起，现已分离出内生致热源。n n血沉快血沉快.n n高血压高血压.n n红细胞增多症红细胞增多症,高血钙高血钙.n n8 8精索静脉曲张精索静脉曲张.n n9.9.恶病质：消瘦、贫血、虚弱等晚期病状。恶病质：消瘦、贫血、虚弱等晚期病状。n n0 0转移出现相关的并发症：约转移出现相关的并发症：约10%10%患者因转移患者因转移可发生如病理骨折、神经麻痹、咯血等可发生如病理骨折、神经麻痹、咯血等肾癌患者就医时约肾癌患者就医时约1/41/4已有肿瘤扩散！已有肿瘤扩散！诊断诊断n n临床表现n nX线检查n nCT、MRI检查n n超声检查n n其它检查：肾动脉造影、同位素扫描等临床表现临床表现n n肾癌病状多变，容易误诊。n n早期无任何症状，目前主要通过常规体检发现。n n典型三大症状：血尿、疼痛和肿块都出现时已是晚期。任何一个症状出现即应引起重视。间歇无痛肉眼血尿应想到肾癌的可能性。X线检查线检查n n平片：可见肾外形增大、不规则，偶有n n 点状、絮状或不完整的壳状钙化。分泌造影：可见肾盏、肾盂因受肿瘤挤n n压不规则变形、狭窄、拉长或充n n盈缺损。肿瘤大、破坏严重时病n n肾在排泄性尿路造影时不显影，可以行逆性肾盂造影。图：图：X线检查线检查l肾盏、肾盂因受肿瘤挤压不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。肾癌的肾癌的 B B 超诊断超诊断n n常规彩超：对肿瘤内常规彩超：对肿瘤内常规彩超：对肿瘤内常规彩超：对肿瘤内的低速血流或部位较的低速血流或部位较的低速血流或部位较的低速血流或部位较深、较小肿瘤血流显深、较小肿瘤血流显深、较小肿瘤血流显深、较小肿瘤血流显示不充分示不充分示不充分示不充分n n超声血管造影：增强超声血管造影：增强超声血管造影：增强超声血管造影：增强血流显示，使少血供血流显示，使少血供血流显示，使少血供血流显示，使少血供或无血供的肿瘤明显或无血供的肿瘤明显或无血供的肿瘤明显或无血供的肿瘤明显强化，有助于小肾肿强化，有助于小肾肿强化，有助于小肾肿强化，有助于小肾肿瘤的鉴别诊断瘤的鉴别诊断瘤的鉴别诊断瘤的鉴别诊断肾癌肾癌CT平扫平扫肾癌肾癌CT平扫平扫+增强增强MRI动态增强期动态增强期不推荐穿刺活检作为常规检查的依据n n主要主要由于由于CT和和MRI诊断肾肿瘤的准确性高诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）阳性率）n n在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：n n1 假阴性率高达假阴性率高达15%、假阳性率、假阳性率2.5%2 针吸活检的并发症发生率针吸活检的并发症发生率5%，包括出，包括出血、感染、血、感染、动静脉漏、气胸动静脉漏、气胸 3 穿刺道种植率穿刺道种植率0.01%4 针吸活检死亡率针吸活检死亡率0.031%肾肿物穿刺活检的适应症1 1 伴有严重合并症、外科手术风险较大，需要决定伴有严重合并症、外科手术风险较大，需要决定伴有严重合并症、外科手术风险较大，需要决定伴有严重合并症、外科手术风险较大，需要决定是是是是行手行手行手行手术还是随诊观察术还是随诊观察术还是随诊观察术还是随诊观察的患者。的患者。的患者。的患者。2 2 拟行物理消融（如冷冻或射频消融）的肾癌患者拟行物理消融（如冷冻或射频消融）的肾癌患者拟行物理消融（如冷冻或射频消融）的肾癌患者拟行物理消融（如冷冻或射频消融）的肾癌患者。3 3 不能手术的晚期肾肿瘤不能手术的晚期肾肿瘤不能手术的晚期肾肿瘤不能手术的晚期肾肿瘤，且，且，且，且需化疗、靶向治疗或需化疗、靶向治疗或需化疗、靶向治疗或需化疗、靶向治疗或其他其他其他其他治治治治疗疗疗疗的的的的患者患者患者患者。4 4 怀疑淋巴瘤或白血病侵犯肾脏的患者怀疑淋巴瘤或白血病侵犯肾脏的患者怀疑淋巴瘤或白血病侵犯肾脏的患者怀疑淋巴瘤或白血病侵犯肾脏的患者。肾肿物穿刺活检的禁忌症1 1 孤立肾、肾功能不全孤立肾、肾功能不全孤立肾、肾功能不全孤立肾、肾功能不全或或或或有解剖异常的有解剖异常的有解剖异常的有解剖异常的肾肿瘤肾肿瘤肾肿瘤肾肿瘤患患患患者者者者。2 2 影像学影像学影像学影像学上上上上肾肿瘤呈浸润性生长怀疑癌肉瘤或尿肾肿瘤呈浸润性生长怀疑癌肉瘤或尿肾肿瘤呈浸润性生长怀疑癌肉瘤或尿肾肿瘤呈浸润性生长怀疑癌肉瘤或尿路上皮癌的患者路上皮癌的患者路上皮癌的患者路上皮癌的患者。不推荐肾血管造影作为常规检查的依据 Campbell Campbell s Urology.8ths Urology.8th中指出中指出中指出中指出20%25%20%25%的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中有一些病例在有一些病例在有一些病例在有一些病例在 CTCT增强扫描中有肿瘤强化现象，认增强扫描中有肿瘤强化现象，认增强扫描中有肿瘤强化现象，认增强扫描中有肿瘤强化现象，认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限，为有创为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限，为有创为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限，为有创为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限，为有创检查，有一些并发症发生率检查，有一些并发症发生率检查，有一些并发症发生率检查，有一些并发症发生率 肾细胞肿瘤的治疗肾细胞肿瘤的治疗n n肾细胞肿瘤的治疗方法多样，局限性肾癌多采用肾细胞肿瘤的治疗方法多样，局限性肾癌多采用肾根治性切除术处理。肾根治性切除术处理。n n影像技术的广泛应用，目前肾脏恶性肿瘤早期无影像技术的广泛应用，目前肾脏恶性肿瘤早期无意中发现高达意中发现高达82.8%82.8%，这些肿瘤具有体积较小（直，这些肿瘤具有体积较小（直径径4.0cm4.0cm）、增长速度慢和转移潜能低的特点。）、增长速度慢和转移潜能低的特点。局限性肾癌性保留肾脏手术与根治性肾切除效果局限性肾癌性保留肾脏手术与根治性肾切除效果相当。相当。n n保留肾脏手术在传统的肾肿瘤治疗中多用于良性保留肾脏手术在传统的肾肿瘤治疗中多用于良性肿瘤，对恶性肿瘤的应用往往限于孤立肾、双肾肿瘤，对恶性肿瘤的应用往往限于孤立肾、双肾恶性肿瘤或有肾功能不全的患者。恶性肿瘤或有肾功能不全的患者。保留肾单位手术（保留肾单位手术（NSS）1 1 保证患者良好的无瘤生存率的同时最大限度保证患者良好的无瘤生存率的同时最大限度地保存残肾的肾单位及功能，其手术效果及患者地保存残肾的肾单位及功能，其手术效果及患者的预后与根治性肾切除相当，且减少了根治性肾的预后与根治性肾切除相当，且减少了根治性肾切除后慢性肾功能不全和蛋白尿的风险。切除后慢性肾功能不全和蛋白尿的风险。2 2 除开放性除开放性NSSNSS外，包括腹腔镜外，包括腹腔镜NSSNSS和射频消融、和射频消融、冷冻治疗等微创手术的应用，极大地丰富了冷冻治疗等微创手术的应用，极大地丰富了NSSNSS治疗的内容。治疗的内容。保留肾单位手术适应证(Nephron sparing surgery，NSS)肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者。如：先天性孤立肾，对侧肾毒症的患者。如：先天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌患者功能不全或无功能者，以及双侧肾癌患者等等NSS相对适应证 肾癌对侧肾存在某些良性疾患，如肾结肾癌对侧肾存在某些良性疾患，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶化的疾患（如高血压，糖尿病，肾动脉狭化的疾患（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄等）者窄等）者 NSS可选择适应证n n临床分期临床分期T1aT1a期（肿瘤大小期（肿瘤大小4cm4cm）n n肿瘤位于肾脏周边肿瘤位于肾脏周边n n单发的无症状肾癌单发的无症状肾癌n n对侧肾功能正常对侧肾功能正常1 保留肾单位的手术切除治疗保留肾单位的手术切除治疗n n手术方式主要有：肿瘤切除术、肾部分切除术及体外的保留肾单位的肾癌手术后残余肾自体肾移植术。n n局部或远处转移、伴肾静脉血栓、多发肾肿瘤以及位置深并居于肾中央的肿瘤是NSS手术禁忌症。2 标准腹腔镜肾部分切除术标准腹腔镜肾部分切除术（LPN）n n适应症同开放手术，但要综合考虑术者经验、肿适应症同开放手术，但要综合考虑术者经验、肿瘤位置、大小及侵入肾实质的深度，一般位置表瘤位置、大小及侵入肾实质的深度，一般位置表浅、外生为主、位于肾周和直径浅、外生为主、位于肾周和直径4cm4cm的肾肿瘤。的肾肿瘤。n nLPNLPN有两种途径，经腹膜腔内入路（用于肾脏腹侧有两种途径，经腹膜腔内入路（用于肾脏腹侧和前外侧缘肿瘤）和经腹膜后腔入路（多用于背和前外侧缘肿瘤）和经腹膜后腔入路（多用于背侧和后外侧缘肿瘤）。但一般认为经腹腔途径操侧和后外侧缘肿瘤）。但一般认为经腹腔途径操作空间大、操作器械角度灵活，会给肾脏重建带作空间大、操作器械角度灵活，会给肾脏重建带来很大方便。来很大方便。n nLPNLPN比根治性肾切除更易出血，术中同时阻断肾蒂比根治性肾切除更易出血，术中同时阻断肾蒂血流可减少术中出血，使术野清晰，从而减少手血流可减少术中出血，使术野清晰，从而减少手术时间，但也造成了热缺血，目前认为热缺血时术时间，但也造成了热缺血，目前认为热缺血时间间30min30min不会造成肾实质损害。不会造成肾实质损害。2.1 阻断肾蒂血管阻断肾蒂血管n n对于位置表浅、外生为主的肿瘤，一般不需阻断对于位置表浅、外生为主的肿瘤，一般不需阻断肾蒂，使用一种或几种切割止血工具可有效控制肾蒂，使用一种或几种切割止血工具可有效控制肾实质创面的出血。甚至可联合使用生物止血胶。肾实质创面的出血。甚至可联合使用生物止血胶。n n用无损伤血管钳夹闭肾蒂血管或分别夹闭肾动静用无损伤血管钳夹闭肾蒂血管或分别夹闭肾动静脉。脉。n n用止血带穿绕肾动脉，末端穿入橡胶管自用止血带穿绕肾动脉，末端穿入橡胶管自10mm10mm穿穿刺管引出体外，术中无须常规控制肾动脉，根据刺管引出体外，术中无须常规控制肾动脉，根据情况必要时可收紧止血带，暂时减少肾动脉血供。情况必要时可收紧止血带，暂时减少肾动脉血供。阻 断 肾 动 脉 “Bulldog”血管夹阻断肾动静脉Satinsky钳阻断肾蒂血管 止血带穿过肾动脉下方 橡胶管推入阻断血供2.2 肾脏降温技术肾脏降温技术n n热缺血时间控制在30分钟，超过60分钟，肾功能恢复要数周，超过120分钟，就会导致不可逆的肾功能损害，采用低温技术使肾实质温度降到20，肾脏能耐受长达3小时的缺血时间而不会出现永久性损害。n n估计术中热缺血时间30分钟，应当采用低温技术。2.2 肾脏降温技术肾脏降温技术n n使用冰屑对肾脏表面降温，使用冰屑对肾脏表面降温，600-750ml600-750ml的冰屑可以的冰屑可以在在4-74-7分钟时肾实质降至分钟时肾实质降至5-195-19。该技术效仿开放。该技术效仿开放手术的方法，低温效果确切，缺点是需要较大空手术的方法，低温效果确切，缺点是需要较大空间。间。n n肾动脉灌注：通过经股动脉插管至肾动脉持续灌肾动脉灌注：通过经股动脉插管至肾动脉持续灌注注44林格氏乳酸盐液来实现肾脏的冷缺血。林格氏乳酸盐液来实现肾脏的冷缺血。n n输尿管逆行灌注冷盐水：使肾实质温度降至输尿管逆行灌注冷盐水：使肾实质温度降至21-21-2424，组织学表明不会损伤输尿管和集合系统上，组织学表明不会损伤输尿管和集合系统上皮细胞。皮细胞。使使 用用 冰冰 屑屑 对对 肾肾 脏脏 表表 面面 降降 温温2.3 止血技术止血技术n n目前使用使用腔内切割工具同时具有程度不等的止血功能，一般认为联合应用效果较佳。n n生物止血胶通常作为创面止血的补充手段，还能封闭较小的集尿系统破口，从而防止漏尿，减少腔内缝合。n n肾实质缺损处放置止血纱布块，然后用可吸收线8字缝合肾实质边缘数针，将纱布紧压创面，起到压迫止血和封闭创面的效果。肾创面喷洒生物胶 肾实质创面填塞止血纱布2.4留置输尿管导管留置输尿管导管n n为消除漏尿及术中方便检查肿瘤有无侵入集尿系统（通过输尿管导管逆行注入稀释染料），早期提倡术前常规留置输尿管导管，目前用途扩大到逆行灌注冷盐水来实现肾脏降温。n n最近研究4.5cm的肾肿瘤行NSS，留置输尿管导管不能降低漏尿的发生率，还增加手术时间，不建议常规留置输尿管导管。1.2.5 保持切缘阴性保持切缘阴性n n保持切缘阴性是保留肾单位手术成功的关键，术中切割肿瘤如何准确判断肿瘤侵入肾实质的深度仍是一个难题。n n术前三维CT成像及术中腹腔镜软性超声探头的应用有一定帮助。n n避免切缘阳性关键是在无血管处切除肿瘤，术中冰冻活检阴性并不能排除阳性切缘。保留肾单位手术组织切缘的判定20052005年年年年Duvdevani Duvdevani 等报道等报道等报道等报道301301例例例例NSSNSS结果结果结果结果 术中常规行冰冻病理检查切缘术中常规行冰冻病理检查切缘术中常规行冰冻病理检查切缘术中常规行冰冻病理检查切缘 肾肿瘤大小肾肿瘤大小肾肿瘤大小肾肿瘤大小112.5 cm112.5 cm，平均，平均，平均，平均3.56 cm3.56 cm 切除肿瘤周围正常肾组织厚度切除肿瘤周围正常肾组织厚度切除肿瘤周围正常肾组织厚度切除肿瘤周围正常肾组织厚度mmmm 术中冰冻病理切缘阳性术中冰冻病理切缘阳性术中冰冻病理切缘阳性术中冰冻病理切缘阳性2 2例（例（例（例（0.7%0.7%），但根治性肾切除），但根治性肾切除），但根治性肾切除），但根治性肾切除 术后的石蜡切片未见肿瘤残留术后的石蜡切片未见肿瘤残留术后的石蜡切片未见肿瘤残留术后的石蜡切片未见肿瘤残留 切缘阴性的切缘阴性的切缘阴性的切缘阴性的299299例术后石蜡切片切缘阳性例例术后石蜡切片切缘阳性例例术后石蜡切片切缘阳性例例术后石蜡切片切缘阳性例(1.3%)(1.3%)，其中例术后个月复发，行根治性肾切除术，其他例其中例术后个月复发，行根治性肾切除术，其他例其中例术后个月复发，行根治性肾切除术，其他例其中例术后个月复发，行根治性肾切除术，其他例 术后随访术后随访术后随访术后随访2626、5959、120120个月未见复发。其它个月未见复发。其它个月未见复发。其它个月未见复发。其它295295例平均例平均例平均例平均 随访个月，随访个月，随访个月，随访个月，(1%)(1%)例死于转移，例死于转移，例死于转移，例死于转移，(0.7%)(0.7%)例于术后例于术后例于术后例于术后 、100100个月复发个月复发个月复发个月复发结论：结论：结论：结论：手术中手术中手术中手术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查不必常规进行切缘组织冰冻病理检查不必常规进行切缘组织冰冻病理检查不必常规进行切缘组织冰冻病理检查保留肾单位手术肾实质切除范围李泉林等间隔李泉林等间隔李泉林等间隔李泉林等间隔3mm3mm分层切开分层切开分层切开分层切开病理病理病理病理检查检查检查检查肾癌标本肾癌标本肾癌标本肾癌标本102102例例例例 4949例（例（例（例（48.0%48.0%）缺乏完整假包膜，其中）缺乏完整假包膜，其中）缺乏完整假包膜，其中）缺乏完整假包膜，其中8 8例无假包膜例无假包膜例无假包膜例无假包膜 肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径 4 cm4 cm组假包膜不完整率组假包膜不完整率组假包膜不完整率组假包膜不完整率17.1%(7/41)17.1%(7/41)肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径 4 cm 4 cm 组组组组(68.9%)(68.9%)，P=0.007P=0.007 假包膜外肾实质浸润假包膜外肾实质浸润假包膜外肾实质浸润假包膜外肾实质浸润1717例例例例(16.7%)(16.7%)假包膜外癌灶的发生与原发灶分期、分级、直径及假假包膜外癌灶的发生与原发灶分期、分级、直径及假假包膜外癌灶的发生与原发灶分期、分级、直径及假假包膜外癌灶的发生与原发灶分期、分级、直径及假 包膜完整性呈明显正相关，与患者年龄、性别、肿瘤包膜完整性呈明显正相关，与患者年龄、性别、肿瘤包膜完整性呈明显正相关，与患者年龄、性别、肿瘤包膜完整性呈明显正相关，与患者年龄、性别、肿瘤 生长部位及细胞类型无相关性生长部位及细胞类型无相关性生长部位及细胞类型无相关性生长部位及细胞类型无相关性 建议建议建议建议NSSNSS肾实质切除范围肾实质切除范围肾实质切除范围肾实质切除范围应距肿瘤边缘应距肿瘤边缘应距肿瘤边缘应距肿瘤边缘1.0cm1.0cm 目前国外多数学者建议目前国外多数学者建议目前国外多数学者建议目前国外多数学者建议NSSNSS肾实质切除范围肾实质切除范围肾实质切除范围肾实质切除范围应距肿瘤应距肿瘤应距肿瘤应距肿瘤 边缘边缘边缘边缘0.51.0cm0.51.0cm，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发性肾癌，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发性肾癌，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发性肾癌，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发性肾癌1.2.6 手术并发症及治疗效果手术并发症及治疗效果n n减少术后镇痛剂剂量，缩短住院时间和恢复时间，对于术后漏尿、出血、热缺血致肾功能损害、切缘阳性及肿瘤复发等与开放手术尚无统计数据对比。n n腹腔镜下保留肾单位的手术仍是一个不断发展的术式，它将开放手术中业已证明行之有效的技术和腹腔镜技术逐步融合，进一步提高手术效果和减少并发症，拓展手术应用范围。注意事项注意事项n n对非外生性生长的肿瘤，为明确切除范围，有条件者，最对非外生性生长的肿瘤，为明确切除范围，有条件者，最好用腔内超声探头帮助定位。好用腔内超声探头帮助定位。n n切割肾实质时将超声刀的发生器调至切割肾实质时将超声刀的发生器调至2323档，这样切割的档，这样切割的同时止血效果更加稳妥，创面渗血少，术野清晰。同时止血效果更加稳妥，创面渗血少，术野清晰。n n一般无须完全阻断肾蒂，近肾门测切割肾实质时尽可能贴一般无须完全阻断肾蒂，近肾门测切割肾实质时尽可能贴近瘤体，避开肾动脉段支，必要时控制肾蒂，热缺血时间近瘤体，避开肾动脉段支，必要时控制肾蒂，热缺血时间不超过不超过3030分钟。分钟。n n尽量不要损伤集尿系统，尤其是良性肿瘤，若发生需用腔尽量不要损伤集尿系统，尤其是良性肿瘤，若发生需用腔内缝合打结技术封闭残端，避免漏尿。内缝合打结技术封闭残端，避免漏尿。n n若发现肿瘤切除后边界不清，甚至呈树根样浸润，可在肿若发现肿瘤切除后边界不清，甚至呈树根样浸润，可在肿瘤切除后对残留的肾床取组织活检作快速冰冻切片，以决瘤切除后对残留的肾床取组织活检作快速冰冻切片，以决定是否行根治性肾切除。定是否行根治性肾切除。3 手助腹腔镜肾部分切除术手助腹腔镜肾部分切除术（HALPN）n n手助腹腔镜是在普通腹腔镜设备外增加一个保存气腹的袖套设备。操作时，需切一个小切口，凭借袖套设备可使一只手进入腹腔配合手术。n n手术安全性和术中暴露等方面具有优势，且手术时间段，学习曲线短，标本容易取出。手助腹腔镜肾部分切除术手助腹腔镜肾部分切除术（HALPN）4机器人辅助腹腔镜肾部分切除术机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（RALPN）n n机器人辅助腹腔镜手术是外科医生通过计算机操机器人辅助腹腔镜手术是外科医生通过计算机操纵机器人，计算机将医生的手在患者体外的活动纵机器人，计算机将医生的手在患者体外的活动转化成仪器在体内微小的精确运动，最终由机器转化成仪器在体内微小的精确运动，最终由机器人来完成手术。人来完成手术。n n机器人手术系统主要有三种：伊索系统（机器人手术系统主要有三种：伊索系统（Aesop Aesop system,Computer Motionsystem,Computer Motion）宙斯系统（）宙斯系统（Zeus Zeus system,Compuer Motionsystem,Compuer Motion）、达芬奇系统（）、达芬奇系统（Da Da vinci,system,Intuitive Surgicalvinci,system,Intuitive Surgical）。）。n n平均住院时间、失血量、热缺血时间等与平均住院时间、失血量、热缺血时间等与LPNLPN无差无差异。异。da Vinci系统控制台da Vinci系统机械臂2 保留肾单位的消融手术保留肾单位的消融手术n n消融方法通过在原位直接作用于肿瘤细胞使其坏死，而具有减少死亡率、住院天数短、恢复快，复发率低等优点。目前国内对冷冻、射频等治疗肾肿瘤已开展了实验和临床研究。n n不推荐作为局限性肾癌治疗的首选治疗方案。2.1 冷冻治疗冷冻治疗n n是目前应用经验最多的局部消融治疗方法，它将肿瘤组织快速制冷后快速解冻，通过制冷解冻循环来破坏细胞。n n机制：用液氮和液氩作为冷冻剂，是组织快速制冷，是细胞内外结冰，继而引起细胞内脱水，细胞膜功能紊乱，细胞碎裂。再利用氦气快速升温解冻，使微血管收缩，内皮受损，最终导致组织产生凝固性坏死。2.2 冷冻治疗冷冻治疗n n适应症：n n手术风险较大且为高分化小的实性肾癌的老年患者。n n相对禁忌症：年轻患者的肾门处肿瘤、囊性肿瘤、肾中心性肿瘤n n绝对禁忌症：严重的凝血机制障碍患者。2.2 冷冻治疗冷冻治疗n n 冷冻治疗在开放手术、冷冻治疗在开放手术、经腹腔镜和经腹腔镜和B B超、超、MRIMRI引导下经皮穿刺均可引导下经皮穿刺均可使用。使用。n nShingletonShingleton等报道等报道2020患者患者2222个肿瘤在个肿瘤在MRIMRI引引导下经皮冷冻消融，导下经皮冷冻消融，随访随访9.29.2月，月，6 6完全消完全消失，失，1313肿瘤变小。肿瘤变小。n n并发症：主要是疼痛和经皮穿刺损伤如肾、肝、胰腺的损伤，肾周血肿等。ERBE公司用于泌尿外科领域的Cryo-6冷冻系统2.3 射频消融射频消融n n利用热度效应对肿瘤患者进行局部加温治疗。n n机制：针状电极在直视下或影像学指引下（B超、CT、MRI）定位于靶组织，将射频器产生的高频电磁波传递给靶组织，引起分子碰撞、摩擦而产生热能。热能引起组织温度升高导致蛋白质变性、脂质液化、细胞膜崩解，产生凝固性坏死。2.3射频消融射频消融n n适应症：适应症：n n伴有其他疾病的老年伴有其他疾病的老年人，特别是孤立肾者。人，特别是孤立肾者。n n相对禁忌症：年轻患相对禁忌症：年轻患者的肾门处肿瘤、囊者的肾门处肿瘤、囊性肿瘤、肾中心性肿性肿瘤、肾中心性肿瘤及直径在瘤及直径在5cm5cm以上的以上的肿瘤肿瘤n n绝对禁忌症：严重的绝对禁忌症：严重的凝血机制障碍患者。凝血机制障碍患者。2.3 射频消融射频消融n n临床应用：在开放手术、经腹腔镜和B超、MRI引导下经皮肤均可使用。n n并发症：主要是疼痛和经皮穿刺点皮肤感觉异常。其他包括肾周血肿、暂时性血尿及UPJ梗阻。射频消融主机及消融探针2.4 高强度聚焦超声高强度聚焦超声n n机制 通过超声高能量照射，使组织温度升高，蛋白变性，最终细胞坏死。它的局限性在于受呼吸运动和肾脏上叠加的肋骨的影像，定位较困难，目前处于临床实验阶段。2.5 其他微创治疗其他微创治疗n n激光热消融n n化学消融n n微波热疗n n放射外科