大连市养老机构养员入住协议书模板.doc

大连市养老机构养员入住协议书

甲方:
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乙方:
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协议签订方:
甲方（养老服务机构）: 电话:
地址: 邮编:

乙方（入住养老机构老年人）: 姓名: 性别: 年纪:
家庭住址: 电话:

丙方（乙方法定赡养人、 监护人或送养人）: 姓名: 性别: 年纪:
与乙方关系: 住址: 电话:

鉴于:
1、 甲方是依法成立养老服务机构, 能够提供居住、 膳食、 生活照料服务;
2、 乙方经实地考察, 自愿入住甲方, 接收甲方提供养老服务, 并愿意向甲方支付对应费用;
3、 丙方同意作为乙方推行本协议项下付款义务担保人和连带责任确保人, 担保和确保期限自本协议生效之日起至本协议终止或解除之日止。
4、 乙方指定丙方在紧急情况下为自己代理人, 代理处理乙方在本协议项下相关事务, 丙方对此表示同意。
5、 丙方做为乙方监护人, 应负担监护人责任和义务。
甲、 乙、 丙三方就乙方入住甲方养老一事, 本着协商一致标准, 签定下列服务协议:
第一条: 甲方接收乙方入住条件及程序
1、 入住条件:
乙方无精神病、 无传染性疾病及适宜过集体生活者
2、 入住程序:
（1）乙方及丙方如实填写《健康情况陈说书》。
（2）乙方应向甲方提供乙方在本协议签署前一个月内在医疗机构（养老机构有体检条件也能够在养老机构体检）进行体检《体检汇报》。
（3）甲方依据乙方提供《健康情况陈说书》、 《体检汇报》及对乙方身体情况进行综合测评, 确定乙方服务项目及收费标准。
（4）乙方入院后, 如发觉不符合入住条件之一者, 甲方有权解除协议。如丙方要求留住, 经甲方同意后, 双方需签署《补充协议》。
第二条 服务项目及服务标准
1、 依据甲方所公告服务项目及服务标准实施。
2、 乙方如需增加其她服务项目, 在甲方条件许可情况下, 由双方协商签署补充协议确定。
第三条 体检
甲方每年组织养员进行一次体检, 乙方应参与, 费用自负 。
第四条 收费
1、 养老服务费用
（1）甲方提供养老服务多种服务项目收费标准见本协议附件。
（2）依据本协议第二条乙方所选择服务项目, 乙方入住养老院养老服务费标准为每个月 元, 该费用包含 、 、 取暖期内取暖费 元/天/床 。
（3） 协议解除结算标准: 不足半月按半月收取、 超出半月按整月收取。
2、 押金 。
3、 意外伤害保险: 乙方应参与团体人身意外伤害保险, 保费自付。如出险, 按保险协议中理赔条款实施。
第五条 甲方权利、 义务
1、 甲方权利
（1）根据本协议约定收取相关费用;
（2）根据公告服务项目及服务标准, 为乙方提供满意服务;
（3）为了乙方健康和安全, 有权依据乙方所需服务等级改变情况调整乙方入住服务区和房间;
（4）甲方有权依据乙方身体情况改变确定和变更乙方服务等级及收费标准。
（5）为了乙方健康和安全, 在乙方出现紧急情况时, 有权在通知丙方同时采取主动方法。
2、 甲方义务
（1）按协议约定向乙方提供符合服务标准养老服务;
（2）按协议约定提供各项服务设施, 确保养老服务设施正常运行;
（3）在提供服务过程中, 尊重乙方, 保障乙方人格尊严;
（4）在条件许可情况下, 尽可能满足乙方调整居住房间要求;
（5）许可丙方及经乙方许可亲属和其她人员探视乙方并提供方便;
（6）接收乙方和丙方对甲方合理提议和监督。
第六条 乙方权利、 义务
1、 乙方权利
（1）根据约定服务项目取得甲方提供符合服务标准养老服务;
（2）对甲方服务有批评提议权利;
（3）在甲方条件许可情况下, 有权要求调整房间, 甲方应尽可能满足;
2、 乙方义务
（1）入住前要依据本协议要求内容, 如实向甲方反应本人基础情况, 如脾气秉性、 家庭组员、 既往病史等;
（2）入住后要自觉遵守养老机构规章制度, 珍惜甲方提供各项服务设施;
（3）应自觉遵守国家法律法规和社会公德, 与其她入住老人友好相处;
（4）按时足额缴纳养老服务费等相关费用。对偶发性费用如诊疗、 抢救费用等应随时结清。
（5）在入住甲方期间不携带大额现金、 存折、 金银珠宝等珍贵物品, 不携带和使用甲方禁令电褥子、 电炉子、 电暖气等电器, 自带其它电器, 必需经甲方同意方可使用。不得携带其它危险品和易燃易爆品及宠物入住甲方。
第七条 丙方权利、 义务
1、 丙方权利
（1）对乙方身体健康和享受服务情况有知情权;
（2）对甲方服务有批评提议权利;
（3）在甲方条件许可情况下, 有权要求调整乙方房间, 甲方尽可能满足;
（4）对乙方有探视权;
（5）经乙方同意, 在乙方权益受到损害时有权代理乙方主张权利。
（6）丙方有权指定医院, 作为乙方抢救医院。
2、 丙方义务
（1）入住前如实向甲方陈说乙方家庭组员、 既往病史等基础情况;
（2）应常常与乙方进行沟通, 并帮助甲方做好对乙方服务工作;
（3）家庭及单位地址、 联络方法变更时, 应立刻通知甲方, 不然一切责任由丙方负责;
（4）丙方应立刻处理乙方出现紧急情况或善后事宜;
（5）根据本协议约定, 乙方在甲方入住期间发生全部费用, 在乙方未交付时由丙方负担;
（6）丙方在探视期间应自觉遵守甲方各项管理制度, 带来食品、 药品、 日用具等应主动问询甲方是否适适用于乙方, 不然由此造成乙方伤害或损失由丙方负担。
第八条 协议变更和解除
1、 甲方可依据市场物价及人工成本等情况, 甲方有权调整收费标准, 但应提前一个月通知乙方、 丙方。
2、 养员身体情况发生改变需要调整服务等级时, 甲方应立刻通知乙方或丙方, 如乙方、 丙方不一样意, 甲方有权解除协议。
3、 甲、 乙双方有权单方解除协议, 但甲方应提前一个月通知乙方。如乙方不适合集体生活或严重违反管理制度, 即时解除协议。
4、 假如乙方无故拖欠各项费用超出一个月, 甲方有权解除本协议。
第九条 违约责任
1、 甲方没有按约定提供服务, 甲方应负担对应责任。
2、 乙方不按约定时间交纳费用, 除应立刻补足所拖欠费用外, 还应负担逾期付款违约金, 其违约金为 %∕天。
3、 乙方、 丙方违反法律法规及甲方各项规章制度, 造成一切后果, 由乙方、 丙方负担对应法律责任。
第十条 尤其约定
出现疾病或事故等紧急事件处理:
1、 如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故, 甲方应立刻通知丙方, 同时尽本身所能立刻采取必需救助方法, 立刻联络120抢救中心, 甲方对乙方在医院期间诊疗不负担任何责任。
2、 养员入住期间, 在院内外发生非甲方责任人身意外伤害, 甲方不负担任何责任
3、 养员入住期间, 因甲方过失造成发生意外伤害, 依据甲方所负担责任程度, 甲方给予合适经济赔偿, 但赔偿设有最高额度: 自理养员、 半自理养员最高不超出三个月入住费用; 不能自理养员最高不超出六个月入住费用。
第十一条 免责条款
下列情形之一, 甲方不负担责任:
1、 乙方自伤、 自残、 自杀、 突发疾病、 猝死;
2、 乙方隐瞒病情;
3、 乙方外出期间发生事件;
4、 协议解除后, 乙方滞留在甲方期间发生事件;
5、 乙方因伤害她人;
6、 乙方在甲方入住期间, 非甲方所能预料和控制情况下, 所发生意外事故。
第十二条 协议期限,
本协议不约定服务期限, 如无本协议终止情况或解除协议条款出现, 即可无期限使用。
第十三条 纠纷处理方法及管辖
因本协议引发纠纷应尽可能协商处理, 协商处理不成, 可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第十四条 其它约定

该约定与本协议含有相同法律效力。
第十五条 未尽事宜
本协议如有未尽事宜, 各方应另行协商签署补充协议, 该补充协议与本协议含有相同法律效力, 入院通知单和养员须知与本协议含有相同法律效力。
第十六条 生效
本协议一式三份, 甲、 乙、 丙方各一份, 含有相同法律效力, 自各方签字或盖章后生效。

甲方: （公章）
法定代表人或代理人（签字）:
日期:

乙方:
（签字、 盖章或者按手印）:
日期:

丙方: 我已认真阅读本协议全部条款, 入院通知单及养员须知, 自愿推行协议, 负担担保责任及相关连带责任。
（签字、 盖章或者按手印）:
日期: