二级心理咨询师的心理疾病鉴别诊断与诊断方法.doc

二级心理咨询师的心理疾病鉴别诊断与心理诊断方法南通市心理咨询中心 罗雪莲学习目标1、能够鉴别心理疾病2、掌握国际精神疾病的分类3、熟悉常见心理疾病的诊断标准4、掌握心理疾病的一般诊断方法心理状态的鉴别诊断是心理咨询过程中的一个重要步骤，旨在排除外貌相似而本质不同的心理疾病，其主要目的在于区分各类心理疾病，确定是否适合心理咨询，避免将主要医学治疗的心理疾病与心理咨询为主的心理疾病混为一起，从而延误治疗。一、心理疾病的鉴别诊断1心理疾病鉴别诊断的分析思路心理疾病鉴别诊断的目的是确定心理疾病的类别、性质和严重性，以制订相应的咨询方案。首先把那些有心理咨询指征的心理疾病区分出来，进一步区分属于哪一种心理疾病。具有心理咨询适应指征的心理疾病具有以下共同特点：(1) 自知力。自知力是指个体对自己是否有心理疾病，有什么心理疾病，自己生病的原因是什么的认识。一般来说，心理亚健康的来访者对自己的心理状态都有相当的自知力,他们知道自己的问题，并主动寻求帮助。适合心理咨询的心理疾病者常常主动求医，诉说他们的痛苦，虽然他们所说的可能只是一个小小的问题，但他们却有超出一般的情绪反应。例如，对蛇的恐惧症，对于大家来说在电视上看到蛇很少会引起强烈的恐惧反应，但对恐蛇的人来说，即使提到蛇也可能会引起强烈的恐惧反应。能够自己主动到心理门诊就诊的个体，大部分是可以接受心理咨询的心理疾病，但要仔细询问，有时可能还需要询问家属才能明确到底是什么心理疾病，是否适合心理咨询。(2) 现实检验能力。也就是患者能不能把自己的主观内心体验和外界的客观现实区分开来.适合心理咨询的心理疾病患者一般都具有较好的现实检验能力，他们能够分得清客观现实和主观体验，知道是什么让他们遭受痛苦。(3) 社会功能的受损程度。一般来说，适合心理咨询的心理疾病患者多半仍可以坚持正常的工作和学习，虽然他们自觉很痛苦，但大多能保持自己的职业功能。也有部分心理疾病患者的社会功能受损严重，需要长期的心理咨询或心理治疗，如严重的强迫症、人格障碍。通过以上三个方面的鉴别，基本上可以将适合心理咨询的心理疾病和其他心理疾病区分开来。这里所定义的适合心理咨询的心理疾病系指精神疾病的国际分类ICD-10中编码为F40-F48的神经症、应激相关障碍和躯体形式障碍。具体分类见附录1精神疾病的国际分类ICD-10。各种心理疾病在各种精神疾病分类方案与诊断标准中都有明确详细的诊断标准，它比心理亚健康问题持续时间更长，多有一定的人格基础，痛苦往往来自于内心未解决的心理冲突，而非现实问题所致的一般心理苦恼和困惑。目前，对心理亚健康并没有明确的诊断界定，主要是指当人们在日常生活中碰到一些挫折或难题时，所出现的情绪、认知、行为、生理状况及社会适应方面的困扰和烦恼，通常是在面对现实问题时出现，而当问题解决后心理困惑和苦恼就消失。但这二者有时并不是截然分开的，长时间的心理困扰、心理亚健康也可能发展成为心理疾病。心理疾病的患者也更易体验到频繁的心理困扰和心理痛苦。二、 常见心理疾病的诊断方法心理障碍通常是通过症状特征、严重程度、病程三方面来诊断，同时要仔细鉴别以排除类似的、易混淆的疾病。下面以中国精神疾病诊断分类手册(CCMD -3)诊断标准为主、，讲述几种心理疾病的诊断问题。对心理咨询中焦虑、惊恐、恐惧、强迫、抑郁、躯体形式障碍、人格障碍、精神分裂症、躁狂抑郁症的诊断如下。1 焦虑症、惊恐障碍、恐惧症、强迫症的基本诊断原则诊断心理疾病的基本原则包括四个维度的诊断，分别是：症状标准、严重程度标准、病程标准、排除标准。症状标准提供心理活动在知、情、意、行方面的基本特征，反映了心理活动的基本病理特征，严重程度标准反映心理疾病对其个人体验及社会功能的影响，病程标准反映了心理疾病持续的时间，病程长短也是提示心理疾病严重程度的一个方面。此外，排除标准是指排除其他不属于心理咨询治疗范围的心理疾病。这四个方面的基本内容如下：【症状】焦虑症、惊恐障碍、恐惧症、强迫症常有焦虑、恐惧、强迫症的临床综合征，往往有了定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变为基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。【严重程度】社会功能受损或有无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。【病程】符合症状标准至少已有3个月，惊恐障碍另有规定。【排除】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病及心境障碍等。各种心理疾病的具体诊断标可参看高等教育出版社出版的高等医学院教材精神病学（孙学礼主编）。2 人格障碍的诊断方法人格障碍是指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离了特定的文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义。病人虽然无智能障碍，但适应不良的行为模式难以正，仅少数病人在成年后程度上可有改善，通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。如果人格偏离正常系由躯体疾病（如脑病、脑外伤、慢性酒中毒等）所致，或继发于各种精神障碍，应称为人格改变。【症状】个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离。这种偏离是广泛的、稳定的、，并至少有下列1项：(1) 认知（感知，及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式）的异常偏离。(2) 情感（范围、强度，及适切的情感唤起和反应）的异常偏离。(3) 控制冲动及对满足个人需要的异常偏离。(4) 人际关系的异常偏离。【严重程度】特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人（如家属）感到痛苦或社会适应不良。【病程】开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。【排除】人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。3 精神分裂症、躁狂抑郁症、偏执性障碍的诊断方法（1) 精神分裂症。精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。患精神分裂症的人通常意识清晰，智能尚好，有的病人在生病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。【症状】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落（单纯型分裂症另有规定）。l 反复出现的言语性幻听。l 明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏。l 思想被插入、被撤走、被播散，思维中断，或强制性思维。l 被动、被控制，或被洞悉体验。l 原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想。l 思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作。l 情感倒错，或明显的情感淡漠。l 出现紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为。l 明显的意志减退或缺乏。【严重程度】自知力障碍，社会功能严重受损，或无法进行有效交谈。【病程】l 符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。l 若同时符合精神分裂症和情感精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。 【排除】排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又患本项中前述两类疾病，应并列诊断。（2) 躁狂抑郁症。躁狂抑郁症即心境障碍，又称情感性精神障碍。心境障碍是以明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍，并有相应的思维和行为改变。可有精神病性症状，如幻觉妄想。大多数病人有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。1） 燥狂发作。以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项症状（若仅为易激惹，至少需4项症状）：l 注意力不集中或随境转移。l 语量增多。l 思维奔逸（语速增快、言语急促等）、联想回忆或意念飘忽的体验。l 自我评价过高或夸大。l 精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动。l 鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）。l 睡眠需要减少。l 性欲亢进。【严重程度】严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。【病程】l 合严重标准至少已持续1周。l 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。【排除】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。2)抑郁发作。以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。【症状】以心境低落为主，并至少有下列4项症状：l 兴趣丧失，无愉快感。l 精力减退或疲乏感。l 精神运动性迟滞或激越。l 自我评价过低、自责，或有内疚感。l 联想困难或自觉思考能力下降。l 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为。l 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多。l 食欲降低或体重明显减轻。l 性欲减退。【严重程度】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。【病程】l 符合症状标准和严重标准至少已持续2周。l 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标，准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。【排除】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。（3） 双相障碍。双相障碍即躁狂、抑郁交替发作。（4） 偏执性障碍。偏执性障碍指一组以系统妄想为主要症状，而病因未明的精神障碍，若有幻觉则历时短暂且不突出。在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方面异常。30岁以后起病者居多。【症状】以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容。【严重程度】社会功能严重受损和自知力障碍。【病程】符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。【排除】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。4应激相关障碍的诊断应激相关障碍是指一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应而导致的精神障碍，也称反应性精神障碍，包括急性应激障碍，创伤后应激障碍和适应障碍。决-定本组精神障碍的发生、发展、病程及临床表现的因素有：第一，生活事件和生活处境，如剧烈的超强精神创伤或生活事件，或持续困难处境，均可成为直接病因。第二，社会文化背景。第三，人格特点、教育程度、智力水平，及生活态度和信念等。第四，不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍，及各种非心因性精神病性障碍。(1)急性应激障碍。以急剧、严重的精神打击为直接原因，在受刺激后立刻（1小时之内）发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或者为精神运动性抑郁，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。【症状】以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项症状：l 强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性。l 有情感迟钝的精神运动性抑郁（反应性木僵），可有轻度意识模糊。【严重程度】社会功能严重受损。【病程】在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1个月内缓解。【排除】排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍，及抑郁症。(2)创伤后应激障碍。由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。主要表现为：l 反复发生闯人性的创伤性体验重现（病理性重现）、梦境或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想。l 持续的警觉性增高。l 持续的回避。l 对创伤性经历的选择性遗忘。l 对未来失去信心。少数病人可有人格改变或有神经症病史等附加因素，从而降低了对应激源的应对能力或加重疾病过程。精神障碍延迟发生，在遭受创伤后数日甚至数月后才出现，病程可长达数年。【症状】1) 遭受对每个人来说是异乎寻常的创伤性事件或处境（或天灾人祸）。2)反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有下列l项：l 不由自主地回想受打击的经历。l 反复出现有创伤性内容的噩梦。l 反复发生错觉、幻觉。l 反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游或在周年日等情况下，会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等。3） 持续的警觉性增高，至少有下列1项症状：l 入睡困难或睡眠不深。l 易激惹。l 集中注意困难。l 过分地担惊受怕。4） 对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项症状：l 极力不想有关创伤性经历的人与事。l 避免参加能引起痛苦回忆的活动，避免到引起痛苦回忆的地方。l 不愿与人交往，对亲人变得冷淡。l 兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣。l 选择性遗忘。l 对未来失去希望和信心。【严重程度】社会功能受损。【病程】精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后的数日到数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已3个月。【排除】排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。(3)适应障碍。因长期存在应激源或困难处境，加上病人有一定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁等情感障碍为主，同时有适应不良的行为障碍或生理功能障碍，并使社会功能受损。病程往往较长，但一般不超过6个月。通常在应激性事件或生活改变发生后1个月内起病。随着时过境迁，刺激的消除或者经过调整形成了新的适应，精神障碍随之缓解。【症状】1) 有明显的生活事件为诱因，尤其（是生活环境或社会地位的改变，如移民、出国、入伍、退休等。2) 有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要的作用。3) 抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列1项： 应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等。 理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等。（3) 存在见于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉）、神经症、应激障碍、躯体形式障碍或品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准。【严重程度】社会功能受损。【病程】精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合症状标准至少已1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。【排除】排除情感性精神障碍、应激障碍、神经症、躯体形式障碍，以及品行障碍等。