市政工程通用表格模板.doc

附录: 施工阶段监理工作基础表式

A类表（承包单位用表）
A1 工程开工/复工报审表
A2 施工组织设计（方案）报审表
A3 分包单位资格报审表
A4 报验申请表
A5 工程款支付申请表
A6 监理工程师通知回复单
A7 工程临时延期申请表
A8 费用索赔申请表
A9 工程材料/构配件/设备报审表
A10 工程完工报验单
B类表（监理单位用表）
B1 监理工程师通知单
B2 工程暂停令
B3 工程款支付证书
B4 工程临时延期审批表
B5 工程最终延期审批表
B6 费用索赔审批表
C类表（各方通用表）
C1 监理工作联络单
C2 工程变更单

A1
工程开工/复工报审表
　　　　　　　工程名称: 编号:
致:
我方负担 工程, 已完成了以下各项工作, 含有了开工/复工条件, 特此申请施工, 请核晒并签发开工/复工指令。
附: 1、 开工汇报
2、 （证实文件）

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见:

项目监理机构
总监理工程师
日 期
A2
施工组织设计（方案）报审表
　　　　　　　工程名称: 编号:
致:
我方已依据施工协议相关要求完成了 工程施工组织设计（方案）编制, 并经我单位上级技术责任人审查同意, 请给予审查。
附: 施工组织设计（方案）

承包单位（章）
项目经理
日 期

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A3
分包单位资格报审表
　　　　　工程名称: 编号:
致:
经考察, 我方认为拟选择 （分包单位）含有负担下列工程施工资质和施工能力, 能够确保本工程项目按协议要求进行施工。分包后, 我方仍负担总包单位全部责任。请给予审查和同意。
附: 1、 分包单位资质材料;
2、 分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程协议额
分包工程占全部工程

累计

承包单位:
项目经理:
日 期:

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师:
日期:

总监理工程师审核意见:

项目监理机构:
总监理工程师:
日期:
A4
　　　　　　　　　　报验申请表
　　　　　　　工程名称: 编号:
致:
我单位已完成了 工作, 现报上该工程报验申请表, 请给予审查和验收。
附件:

承包单位（章）
项目经理
日 期  
审查意见:

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
A5
工程款支付申请表
　　　　　　　工程名称: 编号:
致:
我方已完成了
工作, 按施工协议要求, 建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写: ）, 现报上 工程付款申请表, 请给予审查并开具工程款支付证书。

附件:
1、 工程量清单;
2、 计算方法

承包单位（章）
项目经理
日 期  

A6
监理工程师通知回复单
　　　　　　　工程名称: 编号:
致:
我方接到编号为 监理工程师通知后, 已按要求完成了 工作, 现报上, 请给予复查。
具体内容:

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见:

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期  

A7
工程临时延期申请表
　　　　　　　工程名称: 编号:
致:
依据施工协议条款 条要求, 因为
原因, 我方申请工程延期, 请给予同意。

附件:
1、 工程延期依据及工期计算

协议完工日期:
申请延长完工日期:
2: 证实材料

承包单位
项目经理
日 期

A8
费用索赔申请表
　　　　　　　工程名称: 编号:
致:
依据施工协议条款 条要求, 因为
原因, 我方要求索赔（大写） , 请给予同意。
索赔具体理由及经过:

索赔金额计算:

附: 证实材料

承包单位
项目经理
日 期

A9
工程材料/构配件/设备报审表
　　　　　　　工程名称: 编号:
致:
我方于 年 月 日进场工程材料/构配件/设备数量以下（见附件）。现将质量证实文件及自检结果报上, 拟用于下述部位。:
,
请给予审核。

附件: 1、 数量清单
2、 质量证实文件
3、 自检结果

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见:
经检验上述工程材料/构配件/设备, 符合/不符合设计文件和规范要求, 准许/不准许进场, 同意/不一样意使用于似定部位。

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期  

A10
工程完工报验单
　　　　　　　工程名称: 编号:
致:
我方已按协议要求完成了 工程, 经自检合格, 请给予检验和验收。
附件:

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见:
经初步验收, 该工程
1、 符合/不符合中国现行法律、 法规要求;
2、 符合/不符合中国现行工程建设标准;
3、 符合/不符合设计文件要求;
4、 符合/不符合施工协议要求。
总而言之, 该工程初步验收合格/不合格, 能够/不能够组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
日 期  
B1
监理工程师通知单
　　　　　　　工程名称: 编号:
致:
事由:

内容:

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期  

B2
工 程 暂 停 令
　　　　　　　工程名称: 编号:
致: （承包单位）
因为

原因, 现通知你方必需于 年 月 日 时起, 对本工程 部位（工序）实施暂停施工, 并安下述要求做好各项工作:

项目监理机构
总监理工程师
日 期  

B3
工程款支付证书
　　　　　　　工程名称: 编号:
致: （建设单位）
依据施工协议要求, 经审核承包单位付款申请和报表, 并扣除相关款项, 同意本期支付工程款共（大写）
（小写: ）。请按协议要求立刻付款。

其中:
1、 承包单位申报款为:
2、 经审核承包单位应得款为:
3、 本期应扣款为:
4、 本期应付款为:

附件:
1、 承包单位工程付款申请及附件;
2、 项目监理机构审查统计。

项目监理机构
总监理工程师
日 期  

B4
工程临时延期审批表
　　　　　　　工程名称: 编号:
致: （承包单位）
依据施工协议条款 条要求, 我方对你方提出 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天要求, 经过审核评定:
□ 临时同意工期延长 日历天。使完工日期（包含已指令延长工期）从原来 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方实施。
□ 不一样意延长工期, 请按约定完工日期组织施工。

说明:

项目监理机构
总监理工程师
日 期  

B5
工程最终延期审批表
　　　　　　　工程名称: 编号:
致: （承包单位）
依据施工协议条款 条要求, 我方对你方提出 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天要求, 经过审核评定:
□ 临时同意工期延长 日历天。使完工日期（包含已指令延长工期）从原来 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方实施。
□ 不一样意延长工期, 请按约定完工日期组织施工。

说明:

项目监理机构
总监理工程师
日 期  

B6
费用索赔审批表
　　　　　　　工程名称: 编号:
致: （承包单位）
依据施工协议条款 条要求, 你方提出 费用索赔申请（第 号）, 索赔（大写） , 经我方审核评定:
□ 不一样意此项索赔。
□ 同意此项索赔, 金额为（大写） 。

同意/不一样意索赔理由:

索赔金额计算:

项目监理机构
总监理工程师
日 期  

C1
监理工作联络单
　　　　工程名称: 编号:
致:
事由

内容

单 位
责任人
日 期  

C2
工 程 变 更 单
　　　　工程名称: 编号:
致: （监理单位）
因为 原因, 兹提出 工程变更（内容见附件）, 请给予审批。

附件:

提出单位
代 表 人
日 期
一致意见:

建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构
签字: 签字: 签字:

日期 日期 日期

见证取样统计

工程名称

施工单位

建设单位

生产厂家

见证单位

使用部位

样品名称

取样数量

规格型号

代表数量

取样地点

取样日期

见证统计:

施工现场取样, 取样符合规范标准。
签字栏
见证取样送检印章
取样人
见证人