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影像科质量控制职责制度及实施方案

为加强影像科影像质量管理和质量控制，保证影像科诊断质量和医疗安全，落实“医疗质量持续改进计划”，特制定我院影像科影像质量保证方案。
一、影像科影像质量保证组织和人员职责分工
（一） 各级医院影像科应建立影像质量保证工作小组，小组成员应包括高年资影像诊断医师、放射科技师、影像设备维修人员相关专业工程技术人员，一般由5—7人组成。
（二） 影像科常规X线统一管理，影像科科主任负责影像质量保证方案的全面实施，组织定期和不定期的核查。影像质量保证工作小组成员中，影像设备维修人员或相关专业技术人员负责影像设备正常运行，保证影像设备运行稳定，参数准确，发生设备故障及时检修。技师负责X线检查扫描过程的质量控制。影像诊断医师负责诊断操作的质量控制和影像诊断质量报告的控制。
（三） 各种设备日常保养责任落实到人。
二、影像科工作人员准入要求
（一） 从事X医师和技师人员应经上岗培训，取得X医师和影像科工作人员证。
（二） 从事影像科诊断应有执业医师资格。技术人员应有中专及以上学历，或已取得技师资格。
（三） 从事放射诊断和技术人员应经放射防护知识培训合格，取得放射工作人员证。
三、影像质量评价制度
（一） 室内放射技术质控每周一次。核查X线摄片体位是否符合标准：胶片尺寸统一，影像放大比例统一，不同时期检查，图像放大比例前后一致。评价影像质量，分析不合格片和差级片原因，提出改进办法。
（二） 在日常诊断读片的同时，从诊断角度，对影像质量进行评价，发现图像质量不能满足影像诊断，技师与技术人员沟通，提出改进建议。
（三） 根据诊断报告书写要求，每月一次抽查诊断报告质量。
（四） 技师或医师日常工作中发现质量问题应逐级报告，上级技师或医师要技师处理。如质量问题较多，或出现严重质量问题，由影像质量保证工作小组研究解决。
（五） 定期进行放射诊断与手术、病理或出院诊断随访对比，一般每年不少于6次，统计影像诊断与临床诊断的符合率，分析误诊漏诊原因，不断总结经验，提高诊断正确性。
四、影像质量评价标准
（一） X影像质量标准
1． 一般要求
（1） 被检查器官和结构在检查范围内可观察到。主要结构、解剖结构、解剖细节清晰辨认，影像能满足影像诊断要求。
（2） 照片中的诠释齐全、无误、左右标志、检查号、检查日期、检查医院、被检查者姓名、性别、年龄、图像放大比例或比例尺等信息完整。正确放置铅号码，以分辨前后位或前位。
（3） 用片统一，用片寸合理，分隔规范，照射野大小控制适当。成人胸片不小于11x14英寸，成人四肢不小于10x12英寸。
（4） 图像放大比例一致：正位片、侧位片或斜位片放大比例不小于65%。
（5） 整体画面布局美观，影像无失真变形。
（6） 对辐射敏感的组织和器官应尽可能的屏蔽。
2． 优质片标准
（1） 密度合适，（照片中诊断密度范围控制在0.25—2.0之间）；
（2） 层次分明（不同部位要求不同）；
（3） 摄影体位正确：被检组织影像全部在照片上显示；重点组织界限清楚；脊柱应含相邻椎体；四肢应包括临近关节；肋骨应包括第1或第12肋骨；组织影像应符合正常的解剖投影，无失真。
（4） 无技术操作缺陷：无体外阴影，无污片、划片、粘片、水迹、指纹、漏光、静电等阴影
3． 良级片标准
优级片中有1项不足，但对影像诊断影响不大。
4． 差级片标准
优级片中有2项以上不足，尚能用于诊断。
5． 废片标准
不能用于诊断
（二）诊断报告书写格式和质量评价标准
1． 良好的影像诊断报告：书写格式符合《放射科管理与技术规范》，诊断报告书写规范。要求项目齐全，影像描写如实反映影像学改变，影像描述与诊断意见一致，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清析。
2． 不符合影像诊断报告要求的：①影像描述与诊断意见矛盾；②书写过于简单；③用语不规范；④病灶主要象征未描述错误；⑤字迹不清。
五、 影像检查过程的质量控制
（一） 影像科登记人员
核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，检查目的和要求，核实收费，正确登记检查编号，登记或将所有资料输入电脑。发放诊断报告时再次核对。
（二） 检查技术人员
首先顺序开机，检查设备是否完好；仔细核对申请单，检查目的和要求，目的和要求不清时主动与临床开单医师联系。核对被检部位准确无误后进行检查。完成检查后观察影像质量是否良好，是否符合临床申请要求和影像诊断要求。
（三） 诊断医师：
核对申请单，检查目的和要求，核对申请单、影像资料和报告单资料是否统一，观察影像质量是否符合诊断要求，诊断报告书写完成后应再次检查。
六、 相关资料的记录、保存
（一） 影像科设备使用日志、设备维修情况、每周一次的室内放射技术质控、
每月一次的诊断报告质量抽查、日常诊断读片、放射诊断与手术、病理或出院诊断随访讨论应有专门记录本记录或有电子文档记录。
（二） 摄片操作者要签名。
（三） 电子文档、数字影像资料做好双备份。
（四） 申请单、报告单、电子文档、影像资料等保存15年。
七、 医疗安全的保证
（一） 控制诊断质量，避免漏诊、误诊，提高准确率。
（二） 对于重危病人，在技术检查和诊断性操作过程中，注意观察对病人生命体征，必要时临床医师陪同检查。对于脊柱外伤病人，摄片检查过程中，要注意正确搬动体位，避免脊髓损伤。颅底骨折禁止摄颏顶位。
（三） 加强应急能力：X线造影室配备急救药品和急救用品，影像科医务人员具有对造影剂过敏反应的处理能力。
（四） 影像科信息安全的保证，已实施数字化、信息化的影像科资料的查阅、修改、打印、拷贝等应设置权限；内部网络的开放应予控制；坐好资料备份。
八、 影像检查设备的质量控制
（一） 日常维护：普通X线检查设备，每日开机后先检查机器是否正常，有无提示错误等，如有必须先排除。对于X线机使用前必先预热球管后才能工作
（二） 设备定期维护（每三个月进行一次）：设备机械性能维护，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。设备电气性能维护，各种应急开关有效性检查，曝光参数（KV、MA、MAS）检查。状态检测：每年一次，由具备相关资质的机构进行检测
九、 影像科质量控制小组负责对影像科的质量控制。