上海市消毒产品生产企业卫生许可证延续申请表模板.doc

上海市消毒产品生产企业
卫生许可证延续申请表

单位名称
生产地址
联络电话
邮 编
填表日期

上海市卫生局制
填写须知:
1、 填写申请书请使用钢笔（水笔）填写或打印。
2、 内容填写完整、 清楚, 无涂改、 漏项。

申请人应提供以下资料（所附材料必需加盖公章）
1、 工商营业执照复印件。
2、 生产场地使用证实（房屋产权证实或租赁协议）。
3、 生产车间布局平面图和生产工艺步骤图。
4、 生产和检验设备清单。
5、 检验人员和卫生管理人员培训证实、 生产人员健康和培训证实。
6、 产品目录和市售产品标签说明书。
7、 生产环境和生产用水检测汇报。
8、 《消毒产品生产企业卫生许可证》原件。
9、 消毒剂、 消毒器械卫生部卫生许可批件复印件或产品卫生安全评价汇报。
10、 区县卫生行政部门出具卫生监督意见（具体列出近4年内对该企业全部检验结果和处理情况）。
11、 市卫生行政部门要求提交其她材料。

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申 请 书
上海市卫生局:

本申请单位承诺: 本申请表中所申报内容和所附资料均真实、 正当, 符合国家相关规范、 标准和要求。如有不实之处, 本单位愿负对应法律责任, 并负担由此造成一切后果。
特此申请

申请人 （签章）
年 月 日
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生产企业基础情况
单位名称

注册地址

生产地址

邮编

法定代表人（责任人）

卫生管
理人员

单位总人数

从业人员数

联络人

联络电话

传真

生产方法
生产 （ ） 分装 （ ）
生产项目
消毒剂 （ ） 消毒器械 （ ）卫生用具 （ ）
生产场所产权
本单位全部（ ） 租赁（ ）
生产产品

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生产场地面积
生产车间使用面积m2

名称
面积m2
名称
面积m2

生产区
非净化车间
更衣室

配料间（区）

制作加工间（区）

分（灌）装间（区）

包装间（区）

净化车间
一次更衣室

配料间

二次更衣室

分装间

混料间

仓储区
原料仓库

成品仓库

检验室
理化检验室

仪器室

微生物检验室

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