留守儿童成长档案表格模板.doc

表6

岳阳县新开镇五垸学校

关爱留守儿童健康成长

档 案

时间: 20 —— 20 年
留守儿童姓名:
班 级:
班 主 任:
帮扶老师:

留守儿童联络卡
姓名

性别

班级

出生年月

住址

家庭组员
关系
姓名
工作性质
现工作（务工）地址
联络电话

外出务工

外出务工

现监护人姓名
关系
现 居 住 地
联络电话

爷爷

帮扶老师姓名
职 务
所教学科
年 段
联络电话

留守儿童基础情况简明分析
家庭情况（如经济、 周围环境等）

在校学习、 行为、 交友等情况

留守儿童帮扶统计表
日 期
内 容

留守儿童心理教导统计表
日 期
内 容

留守儿童学期评定表
学 习 成 绩
期中
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育

期末
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育

竞赛获奖等情况

帮扶整体成效、 关键存在问题、 以后帮扶努力方向