医师变更执业地点申请表模板.doc

受理编号:

医师变更执业注册申请审核表

医师姓名:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:

河南省卫生和计划生育委员会
河南省中医管理局

填表说明

1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。
2.一律用蓝色或黑色水笔填写, 内容完整、 真实, 字迹清楚。
3.表内年月日时间, 一律用公历阿拉伯数字填写。
4.“申请执业等级”请选填执业医师或执业助理医师。
5.“申请执业类别”请选填临床、 中医（包含中医、 民族医、 中西医结合）、 口腔或者公共卫生。
6.“学历”应填写与申请类别对应最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面彩色半身照。

姓 名

性 别

民 族

出生日期
年 月 日
专业技术职务任职资格

身份证号

所学系、 专业

学 历

家庭地址及邮编

健康情况

业务水平考评机构或组织名称、 考评培训时间及结果

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

其她要说明
问题

个

人

工

作

经

历

时间
单位
技术职务
证实人

注: 个人工作经历栏如不够, 请自行另附页。

原执业内容
变更后执业内容
机构名称

执业类别

执业范围

其她

变更理由

申请人承诺

承诺: 本人没有《医师执业注册管理措施》第六条所列不予注册情形, 以上提交材料真实正当有效, 并对申请材料实质内容真实性负责。如有虚假, 愿意负担对应法律责任。

申请人签字: 年 月 日
拟执业机构
意见

意见:

责任人:
印章
年 月 日
拟执业机构所在卫生计生行政部门意见
执业等级: 意见:

执业类别:

执业范围: 责任人:

执业地点:

印章
年 月 日

医师变更执业注册须提交材料清单

一、 变更“执业地点”、 变更“关键执业机构”
（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份;
（二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件;
（三）申请人身份证原件和复印件;
（四）《医师资格证书》原件和复印件;
（五）《医师执业证书》原件和复印件;
（六）含有体检资质医疗机构出具6个月内健康体检表;
（七）近期小2寸免冠正面彩色照片3张;
（八）拟执业机构聘用证实（或劳动协议）原件及复印件;
（九）集中变更时, 医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表;
（十）因《医师执业注册管理措施》第六条要求不予注册情形消失申请者, 还需提供相关证实材料。

二、 变更“执业类别”
（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份;
（二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件;
（三）申请人身份证原件和复印件;
（四）新取得《医师资格证书》原件和复印件;
（五）原《医师执业证书》原件和复印件（收回）;
（六）含有体检资质医疗机构出具6个月内健康体检表;
（七）近期小2寸免冠正面彩色照片3张。

三、 变更“执业范围”
（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份;
（二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件;
（三）申请人身份证原件和复印件;
（四）《医师资格证书》原件和复印件;
（五）《医师执业证书》原件和复印件;
（六）含有体检资质医疗机构出具6个月内健康体检表;
（七）近期小2寸免冠正面彩色照片2张;
（八）以下材料中任何一个:
1.同一类别其她专业高一层次学历证书及原学历证书原件和复印件。
2.同一类别其她专业系统培训或专业进修累计满2年考评合格证实原件和复印件。