安全评价申请表模板.doc

附件1 : 单位工程完工施工安全评价申报表 竣评表1

申报(总承包)单位名称:

工 程 概 况
工程名称

监督登记号

工程地点

施 工
许可证号

建设单位(项目管理或代建单位)

房屋工程
建筑面积 m2
主体结构 栋/层数
其中地下室 层
监理单位

市政工程
km
设计单位

开工日期
完工日期
年 月 日
年 月 日
勘察单位

总包单位安全生产许可证号

项目经理

项目经理证号

项目经理安全生产考评合格证号

施

工

单

位

自

评
序
自检日期
形象进度
汇总分
其汉字明施工得分
序
自检日期
形象进度
汇总分
其汉字明施工得分
1

5

2

6

3

7

4

8

各次评价平均分

其汉字明施工平均分

自评等级

完工自评意见:

（公章）
项目经理署名: 企业安全责任人署名: 年 月 日
施工设备设施
塔吊
外用电梯
物料提升机
安全网
附着升降脚手架
使用量
(台)
已登记
(台)
使用量
(台)
已登记
(台)
使用量
(台)
已检测
(台)
使用量
(张)
抽样检测
(张)
使用量
(座)
已检测
(座)

施工安全事故
事故
类别
事故
等级
发生时间
简明经过和关键责任

死亡
(人)
重伤
(人)
直接经济损
失(万元)

项目总监理工程师

总监注册
资格证号

监理单位
对总承包单位各施工阶段评价统计
序号
检验日期
形象进度
检验得分
其汉字明施工得分
评价
等级
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

各次评价平均分

其汉字明施工平均分

施工安全评价意见
监理单位对分包单位
专业施工单位名称
承建分部分项工程
评价等级

监理单位对完工施工安全评价意见

（公章）
专业监理工程师署名: 总监理工程师署名: 年 月 日

建设单位意见
项目责任人: （公章） 月 日

广州市建设工程安全监督站制

附件2 : 单位工程施工安全监督资料目录 竣评表2
（安监站内部用表, 本表放在监督资料首页）

监督登记号:
单位工程名称:
总承包单位:
序号
资 料 名 称
首页
页码
共几页

安全文明施工现场查勘表（含停工后复工检验）

责任书

安全文明施工整改通知书

局部停工和全方面停工通知书

警示谈话统计

责任单位整改情况汇报和安监站复查意见

相关专题安全检验统计

不良行为上报材料

重大安全事故汇报与相关调查汇报

其她资料:

其她资料:

其她资料:

监 督 员（署名）: 年 月 日
监督部门责任人（署名）: 年 月 日
（安全监督资料形成、 整理、 归档要求见本页后面）
广州市建设工程安全监督站制

安全监督资料形成、 整理、 归档要求

一、 单位工程施工安全监督资料是安监员实施对施工现场安全监督行为统计, 推行安全监督责任依据。
二、 安全监督资料形成, 应从该单位工程项目进入安全监督程序时开始, 到工程完工验收时结束。
三、 安全监督资料, 应真实、 原始、 不得事后补做; 符合格式要求、 言中有物、 有针对性、 条理清楚、 文字清楚、 手续完备、 搜集立刻。
四、 当受理了施工单位工程完工施工安全评价申报后, 安全监督员应立刻整理安全监督档案资料, 填写安全监督资料目录, 经过《单位工程完工施工安全评价表》对该项已完工项目进行完工安全评价。

附件3 : 现场搜集安全管理资料统计表 竣评表3
（安监站内部用表, 本表放在资料首页）

工程名称: 监督登记号:

序号
资 料 类 别 名 称
首页
页码
共几页
1
责任主体安全管理组织概况资料

2
工程任务承接单位资质证实资料

3
工程协议（含分包协议）或摘录复印件

4
监理安全管理相关资料

5
基坑支护与降水工程资料

6
基坑土方开挖工程资料

7
爆破工程资料

8
高支模工程管理资料

9
塔式起重机管理资料

10
人工挖孔桩管理资料

11
各类安全专题方案

12
分部工程、 设备、 安全设施等自检验收统计

13
立案登记牌、 检测汇报复印件

14
较为关键安全专题会议纪要、 各责任主体对施工现场重大安全隐患整改通知书（单）、 重大安全隐患整改验收统计

15
重大安全事故汇报及相关资料

监 督 员（署名）: 年 月 日

监督部门责任人（署名）: 年 月 日
广州市建设工程安全监督站制

附件4 : 单位工程完工施工安全评价表 竣评表4
（安监站内部用表）

工程名称: 监督登记号:
接收总承包施工评价资料日期: 接收专业施工评价资料日期:
一、 对建设单位安全行为评语

（ □能够 □基础能够 □未能 ）按基础建设程序办事;
（ □能 □基础 □未能）按协议支付安全方法费用;
（ □能够 □没有 □无此项 ）按要求委托有资质单位进行基坑支护施工图审查;
（□能 □没有 □无此项）遵守深基坑支护必需委托有资质第三方观察要求。

二、 对监理单位安全行为评语

（ □有制订和实施; □有制订及基础能实施; □有制订但没有实施; □没有）施工现场安全监理方法;
项目总监理工程师（总监代表）安全监理工作（ □到位; □基础到位; □不到位）;
（ □能; □基础能; □没有）对各专题安全方案进行审查并组织、 参与施工现场安全检验、 验收工作;
（□能; □基础能; □未能）立刻发出安全隐患整改指令和跟踪整改结果;
（□能; □未能）把拒不整改安全隐患行为立刻向相关主管部门汇报。

三、 单位工程完工施工安全评价评语

该工程项目在施工过程中（ □能 □基础能 □未能 ）落实安全生产责任制;
（ □能 □基础 □未能）落实施工现场安全管理方法;
施工安全动态管理和安全管理资料形成（ □达成要求 □基础达成要求 □未能达成要求 ）;
（□未有发觉 □曾发生 ）重大安全事故。

工程完工施工安全评价评定为 : □优良 □合格 □不合格
监督员署名
（两人或以上）
部门责任人署名
分管领导署名
站长署名
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
备 注 （需要在评价书注明事项）
施工安全监督简明小结

广州市建设工程安全监督站制

附件5 :
受理完工施工安全评价回执

受理完工施工安全评价回执存根
于二○○ 年 月 日收到 公
司送来 工程完工安
全评价申报表, 经现场核查, 已符合完工安全评价基础条件。
申报人署名: 受理人署名:
申报人手机号:
二○○ 年 月 日
%
广州市安监站受理申报完工施工安全评价回执

于二○○ 年 月 日收到 公
司送来 工程完工安
全评价申报表, 经监督员现场核查, 符合完工安全评价基础条件, 同
意受理该工程项目完工安全评价。
申报人署名: 受理人署名:
二○○ 年 月 日
注: 凭此回执领取完工施工安全评价书。