自治区级新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议书参考模板附件模板.doc

附件4
自治区级新型农村合作医疗
定点医疗机构服务协议书

甲方: 自治区卫生和计划生育委员会
乙方: 医院

依据《中国社会保险法》和《广西新型农村合作医疗定点医疗机构管理措施（修订）》（桂卫基层发〔〕4号）等相关要求, 为深入明确甲乙双方权利和义务, 保障参与新型农村合作医疗（以下简称新农合）参合人员享受新农合制度待遇正当权益, 规范医疗服务行为, 愈加好地为参合人员提供医疗卫生服务, 甲乙双方在自愿、 平等、 协商基础上, 签署本协议。
第一条 甲方经审核确定乙方为自治区级新农合定点医疗机构。乙方定点医疗资格不得转让、 转卖、 借用、 出租或与第三方合作。
第二条 甲方权利
（一）制订新农合计划、 方案、 规章制度和工作计划等,检验督导新农合制度实施。
（二）监督、 检验和考评乙方实施新农合规章制度和提供医疗服务情况,查处违规违法行为, 在职权范围内对乙方给予处罚或奖励。
（三）指导和规范乙方医疗服务行为, 包含医疗行为、 服务质量、 医疗收费、 药品价格等, 立刻纠正违规行为。
（四）督促乙方开展新农合即时直报, 监督乙方做好新农合赔偿资金计算、 审核、 结算。
（五）按要求搜集、 汇总、 统计、 分析新农合信息。
（六）督促乙方遵守、 实施新农合各项规章制度和推行各项职责。
第三条 甲方义务
（一）对乙方相关人员进行业务培训,指导其推行职责和实施新农合规章制度。
（二）帮助乙方做好新农合赔偿资金结算工作, 督促新农合经办机构按时、 按要求程序、 按标准结算赔偿资金。
（三）协调乙方与各地新农合经办机构业务交流等相关工作。
（四）立刻向社会公告、 公布定点医疗机构名单, 采取合适方法向参合人员通知乙方定点医疗资格。
第四条 乙方权利
（一）对甲方新农合管理工作提出提议和意见, 并就相关处罚提出申诉。
（二）接收新农合制度业务培训,受邀参与新农合相关工作会议、 业务检验等活动。
（三）在碰到新农合工作困难或疑难问题时向甲方寻求帮助、 处理。
（四）检举、 投诉甲方工作人员违规行为。
（五）申请终止本协议。
第五条 乙方义务
（一）遵守《广西新型农村合作医疗定点医疗机构管理措施（修订）》、 技术赔偿方案、 用药目录、 双向转诊制度及其她新农合规章制度相关要求。
（二）建立新农合领导和管理组织, 制订和实施对应规章制度, 配置专职新农合管理人员, 做好定点医疗服务管理工作。
（三）完善内部监管制度, 规范医疗服务行为, 严禁弄虚作假, 杜绝将科室或房屋承包, 出租给本单位人员、 其她人员或者其她机构并以本医疗机构名义开展诊疗活动行为。
（四）接收甲方管理和监督, 在职责范围内实施甲方安排工作任务。
（五）合理检验,合理诊疗,合理收费,合理结算。
第六条 乙方应在本单位显著位置悬挂甲方统一制作定点医疗机构标牌。解除或终止定点医疗机构服务协议时, 甲方无偿收回标牌。
第七条 乙方应强化服务意识, 优化服务步骤, 不停改善就医环境, 设置咨询服务台, 热情、 周到、 耐心地为参合农村居民提供服务。
第八条 乙方应依据新农合工作需要和统一布署, 使用统一制订登记本、 结算单等相关单据或表格, 所需材料费用乙方负责。
第九条 乙方应做好医院信息管理系统(HIS)、 LIS、 PACS、 电子病历等系统与自治区新农合省级平台对接工作。在认定前, 还未实现与新农合省级平台对接, 应在被确定为自治区级新农合定点医疗机构后3个月内与自治区新农合省级管理平台连接。
第十条 乙方应按要求加紧推进即时结算工作, 实施新农合赔偿资金“垫付制”, 对参合患者医疗费用根据新农合赔偿方案计算赔偿费用进行初审, 并对新农合基金支付部分进行费用垫付, 完成参合患者医疗费用资金报销赔偿。
第十一条 乙方必需严格实施《广西壮族自治区新农合基础用药目录》（以下简称《目录》）、 医疗服务项目和医用材料目录。应对医院药品目录中新农合报销药品给予标示“新农合”标识, 方便查询查对。按定点医疗机构等级使用《目录》内药品百分比要达成 90% 以上。同时, 住院患者抗菌药品使用率不超出60%, 门诊患者抗菌药品处方百分比不超出20%。
要严格根据病情需要使用大型检验项目, 大型仪器设备检验阳性率应达成对应标准要求: CT检验阳性率≥60%、 大型X光机检验阳性率≥50%、 核磁共振检验阳性率≥70%、 彩色B超检验阳性率≥60%。
第十二条 乙方必需严格控制目录外药品和检验自费率。标准上, 参合患者自费药品占药品总费用百分比不超出5%。因病情需要必需使用《目录》外药品、 使用大检验项目和珍贵材料等由患者自费项目时, 应事先通知患者或家眷并取得同意署名。未经参合患者或其家眷署名认可使用目录外药品和自费诊疗项目, 如产生纠纷, 所发生费用由乙方负担。
第十三条 乙方必需严格规范医疗服务行为, 控制医药费用不合理增加, 按年度累计计算, 住院参合患者次均住院费用应低于相同级医院次均住院费用标准以下。
第十四条 乙方必需严格实施新农合住院赔偿要求, 参合人员取得新农合住院赔偿金额要达成同级定点医疗机构住院总费用 45% 以上。
第十五条 乙方应安排专（兼）职人员负责新农合审核工作, 审核内容应包含: 就诊参合人员是否人、 证、 病历和处方相符; 用药、 检验、 化验、 诊治等医疗行为是否符合新农合要求等等。
第十六条 乙方应如实为参合人员提供处方、 病历、 收费凭据、 医药费用清单、 出院统计和转诊审批表等相关证实材料。果断杜绝虚挂病人, 开具假证实、 假处方、 假病历, 过分检验、 过分诊疗, 以及与患者串通, 套骗新农合资金行为。
第十七条 乙方应按甲方要求立刻、 完整、 正确地搜集新农合相关信息, 关键是参合人员住院人次、 疾病分类、 各类疾病住院床日数、 住院次均费用等, 并按时报送甲方, 保管好相关档案资料。
第十八条 乙方应向各级新农合管理机构提供审核医疗费用所需病历资料、 费用清单等材料, 接待各级新农合管理机构稽查人员进行病历检验和费用审核。
第十九条 乙方应设置新农合宣传栏, 做好新农合制度宣传工作。立刻公告参合人员关心、 关注相关新农合信息, 包含医疗服务项目和收费标准、 新农合基础用药目录及价格、 就诊和报销步骤、 报销要求、 赔偿基金使用情况等。
第二十条 乙方有下列情形, 甲方有权责令限期更正（整改期间取消违反相关科室或个人为参合人员服务资格）; 解除协议, 取消定点医疗资格。
（一）编造假处方、 假病历、 假辅助检验汇报单等骗取新农合赔偿基金;
（二）不校验就医人员合作医疗证件、 身份证件, 将非参合人员医疗费、 非新农合基金赔偿范围费用列入新农合基金赔偿范围给予赔偿;
（三）违反《目录》要求使用《目录》内药品百分比不达成90% 以上或其她新农合诊疗要求;
（四）新农合住院赔偿金额不达成同级定点医疗机构住院总费用 45% 以上;
（五）非诊疗需要进行检验、 诊疗或反复检验、 诊疗、 给药;
（六）将自费药品或生活用具、 保健食品等列入新农适用药范围混淆计价;
（七）许可或纵容冒名顶替就诊、 挂名住院、 门诊就诊改为住院, 开具假证实、 假处方、 假病历等, 以及与患者串通, 骗取新农合赔偿基金;
（八）查实有将科室或房屋承包, 出租给本单位人员、 其她人员或者其她机构并以本医疗机构名义开展诊疗活动行为;
（九）查实有开展非医学需要胎儿性别判定、 非医学需要人工终止妊娠行为;
（十）其她违反新农合管理要求行为。
第二十一条 有下列情形之一, 双方能够变更或者解除协议:
（一）符正当律要求能够变更或解除协议条款;
（二）因不可抗力致使协议不能继续推行。
（三）双方协商一致同意解除。
第二十二条 本协议自签署之日起生效。
第二十三条 本协议共 6 页, 一式二份, 双方各执一份, 具相同法律效力。

甲方（公章）: 乙方（公章）:
法定代表人或责任人: 法定代表人或责任人:
签署地点:
签署时间: