污水排入排水管网许可证办理申请表模板.doc

申请编号: 受理编号:
申请时间: 受理时间:

城镇污水排入排水管网许可
申请表

申请单位（章）

排 水 户

填 表 日 期

申 请 类 别: 首次申请〔 〕 延期申请〔 〕
一、 基础情况
申请单位

单位地址

邮 编

营业执照注册号

组织机构代码

法定代表人

电 话

手 机

联络人

电 话

手 机

排水户

排水户业务类型

排水户地址

用水量（m3/日）
排水量（m3/日）
总用水量
其 中
自来水量
其 中
自备水量
总排水量
其 中
生产(含餐饮)污水量
其 中
生活污水量

预处理方法
（□中打“√”）
□自行处理
预处理
工 艺

□委托处理
排 水 户
用地
面积(m2)

总建筑面积
(m2)

生产区面积(m2)

污水预处理工艺步骤（框图, 可附图）:

备注:
二、 排水管网情况
排水口编号
连接管排水口
管径（mm）
排水量 （m3/日）
排水去向（道路名称）
备注

排水管网平面示意图（可附图）:

备注:

三、 审核、 审批情况
审
核

经办意见（资料审核）:

经办人: 年 月 日
经办意见（设施验收）:

经办人: 年 月 日

审核意见:

审核人: 年 月 日
审
批

审批意见:

（审批部门章）

责任人: 年 月 日
备
注

填写说明

1、 本表一式两份, 申请人一份, 归档一份。
2、 表格使用黑色钢笔或签字笔填写, 也可用计算机打印, 字迹工整, 不得涂改, 申请表封面应加盖申请单位公章。
3、 本表“一、 基础情况”和“二、 排水管网情况”由排水户（申请单位）真实、 正确、 完整、 全方面地填写。“申请编号”、 “申请时间”、 “受理编号”、 “受理时间”等内容由发证机关填写。
4、 本表一律用汉字填写, 数字均使用阿拉伯数字。
5、 本表封面“申请类别”一栏, 申请人假如是首次申请, 请在“首次申请”后方括号内打勾; 假如是延期申请, 请在“延期申请”后方括号内打勾。“基础情况”部分“用水量”、 “排水量”需提供相关依据, “污水预处理方法”如是委托处理, 在对应方框内打勾即可, 如是自行处理, 还需注明污水处理工艺。
6、 “排水管网情况”需填写全部排水口设置情况。
7、 本表在填写时如需加页, 一律使用A4型纸。
8、 复印件需加盖公章或法人署名。