餐饮服务许可申请书电子版新.doc

餐饮服务许可申请书

申 请 人:

申请日期:

国家食品药品监督管理局制

填 写 说 明

一、 本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印, 文字要求简练、 清楚, 不得有涂改现象, 空格处以“无”字填写。
二、 “申请人”是指申请餐饮服务许可单位或个人, 按工商行政部门核定名称填写。
三、 经济性质有: 国有企业, 集体企业, 股份合作企业, 联营企业, 有限责任企业, 股份有限企业, 个人独资企业, 合作企业, 其她企业, 港、 澳、 台商投资企业, 外商投资企业, 个体工商户, 农民专业合作社。
四、 加工经营场所面积, 是指与食品制作供给直接或者间接相关场所面积, 包含食品处理区面积、 非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、 填写“申请许可项目”, 应在对应分类及备注栏勾选对应申请项, 如所申请项未在列出范围内, 勾选“其她”项, 并填写具体内容。
六、 如因内容过多, 表内无法填写, 可后续页。
七、 本申请书一式两份。
申请人

地址

经济性质

固定资产(万元)
万
电话

传真

邮箱

其她联络方法

法定代表人

法定代表人手机

责任人

责任人手机

业主

业主手机

委托代理人

委托代理人手机

职员人数
人
应体检人数
人
就餐座位数
座
加工经营场所面积
平方米
申请许可项目:

类型:

备注:

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附申报资料
页数 编号 资料名称

序号
名称
数量
位置
备注
1

2

3

食品安全设施:

确保申明
申请人确保: 本申请书中所填内容及所附资料均真实、 正当。如有不实之处, 本人（单位）愿负对应法律责任, 并负担由此产生一切后果。

申请人（署名）: 法定代表人（责任人或业主）（签字）:

年 月 日

从业人员花名册
填报单位:
序号
姓名
性别
年纪（岁）
岗位
健康情况
备注
1

2

3

4

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6

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说明: “岗位”一栏需写明在岗情况, 如企业责任人, 专（兼）职食品安全人员, 厨师（长）或服务员等; “备注”一栏写明本单位需要说明其她情况。