河南省养老机构设立许可申请表模板.doc

编号 No.

河南省养老机构设置许可
申请表

申办单位: __ _____
申 办 人: __________ __________
申请日期: ___ _ 年 月 日____

说　　明

一、 养老机构设置许可申办人, 要按本表所列栏目认真填写, 所填内容要真实无误。
二、 本表一律使用蓝色或黑色墨水填写或电脑打印, 要字迹清楚、 工整。
三、 本表内时间、 电话号码一律用阿拉伯数字填写。
四、 申办人申请养老机构设置许可要同时提交下列文件（看原件附复印件）:
1.养老机构设置许可申请;
2.申请人、 拟任法定代表人资格证实文件;
3.建设、 消防、 卫生防疫部门验收、 许可证实;
4.验资证实及资产评定汇报;
5.机构章程和规章制度;
6.管理人员、 医护等专业技术人员、 服务人员名单、 身份证实文件、 资格证书及健康情况证实;
五、 本表一式三份, 申办人、 设置许可部门、 法人登记部门各一份。

表1:
养老机构设置申请书

经登记机关核准
养老机构名称

申办单位（个人)名称、 姓名

机构住所

承接人姓名

电话

养老机构设置申请

申请人（盖章）:
年 月 日

表2:
申请人（单位）资质
申请人（单位)证实文件
（身份证或营业执照、 机构代码、 税务登记复印件粘贴在下）

表3:
拟任法人代表身份证实
姓名

性别

民族

学历

出生年月

家庭住址

联络电话

关键工作经历

身份证复印粘贴

表4:
机构章程和管理制度
（直接在此页填写, 可向后延续）

表5:
验资证实和资产评定汇报
（此页粘贴或附后相关资料）

表6:
相关部门验收汇报或审查意见
建设部门验收汇报或审查意见（粘贴复印件）

消防部门验收汇报或审查意见（粘贴复印件）

卫生防疫部门验收汇报或审查意见（粘贴复印件）

表7:
管理人员、 专业技术人员和护理人员名单
姓 名
性别
年纪
职 业
职 务
职称或
技术等级
备 注

累计

表8:
养老机构设置许可审批表
（由许可部门填写）
机构名称

性　质

住 所

邮　编

申办人

经办人

电　话

占地面积
(平方米)

建筑
面积
㎡
设置
床数
张
注册资金

总投资额

法定代表人

联络电话

服务范围

开户银行

帐　　号

证书编号

使用期限
自 年 月 日至 年 月 日
审
批
意
见
业务主管部门审核意见:

签字: （盖章）
年 月　日
审批意见:

签字: （盖章）
年　月　日