护理交班报告规范.doc

兖州区中医院
护理交班汇报书写规范
病区护理交班汇报是由主班或责任护士书写书面交班汇报, 其内容为值班期间病室情况及患者病情动态改变。经过阅读病区交班汇报, 接班护士可全方面掌握整个病区患者情况, 明确需继续观察问题和实施护理。
为加强护理文书书写规范, 提升病区质量管理, 依据全院各科室护理交班汇报现实状况, 制订以下交班汇报书写要求, 此项将作为护理部每个月护理质量检验内容之一, 请各护士长率领科室护士学习并实施。
（一）楣栏填写
填写楣栏上所列项目: 年、 月、 日, 原有病人数、 入院、 出院、 转出病人数、 危重、 手术、 分娩、 死亡病人数及科室。
（二）书写次序
（1）先写离开病区病人数（出院、 转出、 死亡）, 并注明诊疗、 离开时间, 转往何科, 或呼吸、 心跳停止时间。
（2）进入病区病人数（新入院、 转入）, 注明时间由何科或何院转来。
（3）病区内本班次关键护理病人, 即手术, 分娩, 危重及有异常情况病人。
（4）书写汇报次序, 首先写明体温、 脉搏、 呼吸、 血压情况及入院、 转入、 手术、 分娩时间, 然后再交关键病情, 诊疗及护理情况。
（5）同一栏内内容, 按时间及床号前后次序书写汇报
（三）书写交班内容:
1. 出院、 转出、 死亡患者 出院者写明离院时间; 转出者注明转往医院、 科室及转出时间; 死亡者简明统计抢救过程及死亡时间。
2. 新入院及转入患者 应写明入院和转入原因、 时间、 主诉、 关键症状、 体征、 既往关键病史（尤其是过敏史）, 存在护理问题, 给予诊疗、 护理方法及效果以及下一班需观察和注意事项。
3. 危重患者、 有异常情况以及做特殊检验或诊疗患者 , 应写明主诉、 生命体征、 神志、 病情动态、 特殊抢救及诊疗护理, 下一班需关键观察和注意事项, 使用危重护理统计单患者, 交班内容可简单总结本班情况（或简化为详情见危重护理统计）, 但须交待下一班需关键观察和注意事项。
4. 手术患者 准备手术患者应写明术前准备和术前用药情况等。当日手术患者需写明麻醉种类、 手术名称、 麻醉清醒时间, 回病房后生命体征、 伤口、 引流、 排尿及镇痛药使用情况。
5. 产妇 应汇报胎次、 产式、 产程、 分娩时间、 会阴切口或腹部切口及恶露情况等; 自行排尿时间; 新生儿性别及评分。
6. 特殊诊疗患者要统计所做诊疗名称、 护理观察关键点及注意事项。特殊检验患者要统计检验项目、 时间、 检验前准备及观察关键点等。
7. 外出请假患者, 统计请假时间、 去向、 医生意见及通知内容等。
8. 老年人、 小儿及生活不能自理患者和有其她特殊异常情况时要注意严格交接班, 应汇报情绪或行为异常及生活护理情况, 如口腔护理、 压疮护理及饮食护理等。
9. 书写应该使用汉字、 医学术语和通用外文缩写, 文字工整, 字迹清楚, 表述正确, 语句通顺, 标点正确; 错别字可在字体上划双斜线, 不得使用刮、 粘、 涂等方法掩盖或去除原来字迹。
10. 另外, 还应汇报上述患者心理情况和需要接班者关键观察及完成事项, 交清下一班需要完成事情, 特殊诊疗、 检验等。夜间统计还应注明患者睡眠情况。
（四）书写要求
1. 应在常常巡视和了解患者病情基础上书写。
2. 书写内容应全方面、 真实、 简明扼要、 关键突出、 无遗漏。
3. 字迹清楚、 不得随意涂改、 粘贴, 日间用黑色中性笔书写, 夜间用红色中性笔书写。
4. 填写时, 先写床号、 姓名、 诊疗（中西医诊疗）, 后汇报生命体征（T、 P、 R、 BP）并注明测量时间, 再简明统计病情、 诊疗和护理情况。3岁以下患儿, 新入首次统计TPR, 以后只统计T即可。
5. 对新入院、 转入、 手术、 分娩患者, 在诊疗下方用红笔分别注明“新”、 “转入”、 “手术”、 “分娩”, 危重患者用红笔做“※”标识。每个患者情况统计之间应留有两个空格。
6. 依据交班内容多少, 可于交班前1至1.5小时书写, 写完后注明页数（电子版）并签全名。
7. 统计时间均采取二十四小时制, 正确到分钟, 个位数时前面加0。
8.护士日夜交班汇报在科室保留1年（使用电子版必需时打印并保留）, 不纳入病案保留。

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护理部