资源描述
特殊体质学生调查通知
家长:
为了确保学校组织各项活动正常开展, 学校需要全方面了解学生体质情况, 方便于加强家校配合, 科学合理地安排各项活动, 现进行学生特殊体质调查, 敬请家长亲密配合。您孩子如患有或曾经患过以下疾病, 请在附件“特殊体质学生调查表”中‘身体情况’栏内填写“是”或“否”, 或写明相关部位, 请详填。
以下各项信息请您务必确保所填写内容真实有效, 如有虚假, 由此引发后果由家长负担责任, 学校不予负责。
附: 学生特殊体质调查表
平阴县试验学校
年 月
回 执
学校:
贵校下发《特殊体质学生调查表》中内容我已仔细阅读, 所填信息为本人亲自填写, 确保真实有效。
需要学校给予保密信息有:
。
家长署名:
时 间: 年 月 日
特殊体质学生调查表
学生姓名
所在班级
家庭电话
家庭具体住址
特 殊 体 质 登 记 表
名称
身体情况
名称
身体情况
名称
身体情况
心脏病
血液病
软骨病
哮 喘
血友病
易流鼻血
糖尿病
癫 痫
肝 炎
肾脏病
疝 气
肺结核
肿瘤部位
过敏部位
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经开刀部位
其 它
您孩子不宜参与学校活动有
学生需紧急送医时, 是否有指定医院？如有, 指定医院为 （空白视作无指定医院）, 如未指定特殊医院, 本校将视作家长授权学校, 由学校决定送诊医院。
学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表
联络人
手机号码
家庭电话
办公电话
备选联络人
电话
父亲
亲朋好友1
母亲
亲朋好友2
注: 1.联络号码尽可能多些并务必真实有效, 如有改动请立刻通知班主任。
2.若所填信息需要学校给予保密, 请在回执上给予注明。
平阴县试验学校
年 月 日
特殊体质学生记录表
学生姓名
性别
班级
相
片
出生年月日
民族
籍贯
父（电话）
母（电话）
家庭住址
本
人
身
体
情
况
本人署名:
年 月 日
家
长
意
见
家长署名:
年 月 日
学
校
意
见
学校盖章:
年 月 日
特殊体质学生安全责任协议书
甲方: 平阴县试验学校
乙方: （学生监护人: 父母）
为落实学校安全责任, 加强安全防范, 确保特殊体质学生及学校正当权益得到保障, 双方愿达成以下协议:
一、 甲方责任
1、 建立特殊体质学生档案。
2、 每学期开学初, 向学生或者学生父母及其她监护人了解其身体健康情况。包含学生隐私, 甲方应该保密。
3、 必需时, 对特殊体质或者特殊疾病学生特殊对待。对不宜在校学习学生, 提议其请假或者休学。
4、 特殊体质学生在校期间有异常反应, 甲方立刻与家长联络, 并通知家长或医生在校时异常情况。
二、 乙方责任
1、 特殊体质学生或其监护人在入校前必需通知学校学生身体情况和病情, 并具体向班主任说清应注意事项。
2、 乙方应尽可能做好对儿女监护工作, 以免发生意外。
3、 按医院相关要求做好对儿女身体复查, 避免发生意外。
4、 学生在上学、 放学途中, 乙方要尤其关照, 专员接送, 在此期间出现任何意外与学校无关。
三、 其她事项
1、 本制度所称特殊体质或者特殊疾病关键是指身体健康情况异常或者患有肺结核、 心脏病、 高血压、 胃溃疡、 哮喘、 肺炎、 肾炎、 伤残、 癫痫等慢性病。
2、 如学生因不听从学校要求违反要求、 本身或其监护人有其她过失情况下发生意外事故, 甲方不负担责任。
3、 特殊体质学生因本身特异体质原因造成事故甲方不负担任何责任。
协议一式四份, 甲方（班主任、 校医、 办公室）三份、 乙方存一份, 签字后生效。
甲方（签字）: 乙方（签字）:
（签章） （签章）
年 月 日 年 月 日
特殊体质学生病例证实
年 月
学生姓名
性别
班级
相
片
出生年月日
疾病种类
父（电话）
母（电话）
家庭住址
粘
贴
病
例
证
明
家
长
意
见
家长署名:
年 月 日
特殊体质学生通知书
（家长、 班主任、 体育老师）
年级 班 同学（男、 女）, 经 医院诊疗、 家长通知、 学校统计。该生患有 疾病。不易参与体育活动等猛烈运动。请学生、 家长、 老师, 注意平时教学活动, 注意保护学生隐私! 特此通知。
平阴县试验学校卫生室
年 月 日
-------------------通知书存根---------------------
特殊体质学生通知书
（家长、 班主任、 体育老师）
年级 班 同学（男、 女）, 经 医院诊疗、 家长通知、 学校统计。该生患有 疾病。不易参与体育活动等猛烈运动。请学生、 家长、 老师, 注意平时教学活动, 注意保护学生隐私! 特此通知。
家长签字:
班主任签字:
体育老师签字:
平阴县试验学校卫生室
年 月 日
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