焰火燃放许可证申请表.doc

《焰火燃放许可证》申请表
*主办
单位
*名 称

*责任人姓名

*联络电话

*燃放
活动
*名 称

*级 别

*时 间

*地 点

*燃
放
作
业
单
位
*名 称

*资质证实编号

*法定代表人
姓 名

联络电话

*技术责任人
姓 名

联络电话

*现场技术责任人
姓 名

联络电话

*燃放
作业
方案

姓 名

*设计人

*审核人

*同意人

*燃放作业技术设计方案

姓 名
公民身份号码
资格证实编号
*设计人

*审核人

*同意人

*燃
放
烟
花
爆
竹
*种类
*规格
*数量

*燃放作业单位参与本燃放作业活动燃放作业人员清单
*作业类别
*姓 名
*资格证实编号
*公民身份号码
燃放
技术
人员

....
……
…………
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…………
燃放
操作
人员
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安全员
....
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保管员
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…………
*安全警戒距离
*方位
*被保护对象名称
*核定安全距离（m）
东

南

西

北

*燃放作业单位
法定代表人申明
我对申报全部材料
真实性负责。
法定代表人署名: （单位印章）
20 年 月 日
*主办单位
责任人申明
我对申报全部材料
真实性负责。
责任人署名: （单位印章）
20 年 月 日
公安机关
审批意见

经办人署名: （签发机关印章）
审批人署名: 20 年 月 日
备注

说明: 申请单位应该随本申请表提交《烟花爆竹安全管理条例》第三十三条要求其她材料; 国家相关标准和规范要求需要进行安全评定, 还应该提交安全评定汇报。