特约体检机构合作合同协议书范本模板.doc

编号: _____________

特约体检机构合作协议

甲 方: ________________________________________________

乙 方: ___________________________

签署日期: _______年______月______日

甲方:

乙方:

经甲乙双方友好协商, 就乙方为甲方用户提供体检达成以下协议。

一、 协议双方:
甲方:
乙方:

二、 双方权利和义务:
甲方:
1. 甲方负责定时与乙方体检医生进行沟通; 同时听取乙方意见, 加强用户体检步骤管理。
2. 甲方用户需要遵守乙方各项管理规章制度。
3. 甲方负责要求代理人和保险用户将《体检通知书》送交乙方服务中心。
4. 甲方须对其填写《体检通知书》用户个人资料部分真实性和正确性负责。
5. 甲方安排专职人员负责与乙方联络和交接体检汇报。
6.对于需要陪检体检件甲方负责安排内勤陪检或委托经代企业内勤陪检。
乙方:
1. 乙方同意在条件许可情况下给予甲方被检人优先体检权利。
2. 乙方在对甲方被检人体检前, 应严格核定被检人身份证和照片; 体检时要按中英人寿体检汇报书中《对体检医师通知事项》页要求逐项问询被检人相关健康情况, 给予认真记载, 并要求被检人亲笔署名（如被检人为未成年人, 应由其法定监护人署名; 不会署名者用右手拇指按手印并在所按手印边画“＋”形图案）。
3. 乙方依据甲方所开《体检通知书》中所列体检项目或步骤逐一进行检验, 不得随意增减。
4. 乙方须根据甲方要求项目进行化验及检验并出具化验及检验结果汇报, 乙方须对化验及检验结果正确性负责。
5. 乙方向被检人解释体检结果时应客观公正, 不得对甲方业务行为进行推断; 同时注意保护用户隐私, 不得向第三方透露用户体检结果。检验结果汇报须交甲方指定专职人员。
6. 乙方应在次日下午5:30以前完成当日体检用户《体检汇报书》（特殊检验例外）, 并电话通知甲方, 甲方派专员到乙方领取《体检汇报书》。乙方也可经过快递方法将体检汇报立刻寄达甲方。
7.乙方应填写检验清单（检验清单包含被检人姓名、 检验项目、 检验日期和费用）。
8.对于需要陪检体检件, 乙方应核实陪检人职员作证件并给予陪检工作提供方便。

三、 体检费用结算:
1.甲、 乙双方同意就体检费用定时结算。(结算频率视当地具体情况而定)
2.以双方议定价格为结算价（详见附件）, 如有价格变动乙方需事先通知甲方。
3.双方以完成检验清单和《体检通知书》原件作为结算依据。
4.乙方在双方约定时间将上一阶段己完成体检检验清单和《体检通知书》原件交甲方。甲方在收到检验清单和《体检通知书》确定无误后,在10个工作日内按实际发生费用, 开具支票给乙方[具体支付方法结合当地情况], 乙方在收到支票同时开具发票给甲方。

四、 协议生效与终止:
本协议自签字之日起生效。如一方要求提前终止协议, 应提前30天书面通知对方。

五、 协议效力:
本协议一式二份, 甲、 乙双方各执一份, 含有相同法律效力。

六、 争议处理:
假如双方就本协议发生争议时, 双方应尽最大努力友好协商处理, 在不能够处理情况下应该向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、 保密条款:
甲乙双方均不得向第三方透露本协议全部内容。

甲方: （分企业签章） 乙方: （体检机构签章）
代表: （签字） 代表: （签字）
联络电话: 联络电话:
日期: 日期:

附表:
常规体检项目
协议价（元）
空腹血糖

尿素氮

肌酐

胆固醇、 甘油三酯

高、 低密度脂蛋白

乙肝两对半

γ-谷氨酰转肽酶

谷丙转氨酶

谷草转氨酶

尿酸

血清白蛋白

甲胎蛋白

丙肝抗体（HCV-抗体）

HIV

RPR

糖化血红蛋白

血常规
红细胞记数、 血红蛋白、 白细胞记数、 白细胞分类、 血小板记数、 平均红细胞体积（MCV）

妇科
常规检验、 白带常规、 宫颈刮片

普检
体格、 外观、 血压、 内科、 外科、 眼科、 五官科

验血A
空腹血糖, 尿素氮, 肌酐, 胆固醇, 甘油三酯, 高、 低密度脂蛋白, 乙肝两对半, γ—谷氨酰转肽酶, 谷丙转氨酶, 谷草转氨酶

验血B
空腹血糖, 尿素氮, 肌酐, 胆固醇, 甘油三酯, 高、 低密度脂蛋白, 乙肝两对半, γ—谷氨酰转肽酶, 谷丙转氨酶, 谷草转氨酶, 血清白蛋白, 血常规, 甲胎蛋白, 尿酸

验血C
空腹血糖, 尿素氮, 肌酐, 胆固醇, 甘油三酯, 高、 低密度脂蛋白, 乙肝两对半,γ—谷氨酰转肽酶, 谷丙转氨酶, 谷草转氨酶, 血清白蛋白, 血常规, 甲胎蛋白, 尿酸, HCV-抗体, HIV, VDRL或RPR, 糖化血红蛋白

尿常规+镜检

心电图

男性B超: 肝、 胆、 脾、 胰, 肾、 输尿管、 膀胱、 甲状腺

女性B超: 肝、 胆、 脾、 胰, 肾、 输尿管、 膀胱, 子宫及附件、 甲状腺

心脏B超

胸片

运动心电图

套餐Ⅰ
普检 尿检 心电图

套餐Ⅱ
普检 尿检 心电图 验血A

套餐Ⅲ
普检 尿检 心电图 验血B

套餐Ⅳ
普检 尿检 心电图 B超（男性/女性） 验血C

套餐Ⅴ
普检 尿检 心电图 胸片 B超（男性/女性） 心脏B超 验血C 乳腺B超（女性）
男:
女:
套餐ⅵ
普检 尿检 心电图 胸片 B超（男性/女性） 运动心电图 验血C 乳腺B超（女性）
男:
女: