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工程款支付申请表
工程名称: 中国银行安徽省分行客服中心高低压变配电工程 编号:

致: 合肥工大建设监理有限企业（监理单位）
我方已完成了 柴油发电机并柜至柴油发电机出线柜及柴油发电机出线柜至配电房低压柜母线槽采购、 安装、 调试 工作, 按施工协议要求, 建设单位应在 年 4 月 29 日前支付该项工程款共（大写） 壹佰陆拾陆万捌仟伍佰肆拾肆元零叁分 （小写: ¥1668544.03 元）, 现报上工程付款申请表, 请给予审查并开具工程款支付证书。

附件:
一、 经济签证变配电-09
二、 工程变更联络单变配电-09

承包单位（章）___________________
项目经理 ___________________
日 期 ___________________

母线槽采购、 安装、 调试项目完成工作量会签表
截至4月18日, 我企业已完成中国银行安徽省分行客服中心高低压变配电工程柴油发电机并柜至柴油发电机出线柜及柴油发电机出线柜至配电房低压柜母线槽采购、 安装、 调试工作, 并验收合格, 依据协议约定, 现上报完成工程量。

施工单位: 中国能源建设集团安徽电力建设第二工程有限企业
完成工程量金额: 1668544.03元（大写壹佰陆拾陆万捌仟伍佰肆拾肆元零叁分）
详见经济签证变配电-09
会签栏
单位
单位名称
签字
日期
施工单位
中能建安徽电建二企业

监理单位
合肥工大建设监理有限企业

审计单位
中国银行审计单位

建设单位
中国银行股份有限企业安徽省分行

程款支付证书

工程名称: 中国银行安徽省分行客服中心高低压变配电工程 编号:

致: 中国银行股份有限企业安徽省分行 （建设单位）
依据施工协议要求, 经审查承包单位付款申请和各项资料, 并增减相关款项, 同意本期支付工程款共（大写） （小写:
元 ）。请按协议要求立刻付款。

其中:
1． 承包单位申报款为: 元

2． 经审核承包单位应得款为: 元

3． 本期应增减款为: 元

4． 本期应付款为: 元

附件:
1． 承包单位工程付款申请表及附件;

2．项目监理机构审查统计。

项目监理机构
总监理工程师
日 期