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临汾市城镇医疗保险、 生育保险
定点医院服务协议学习
第二部分 医疗服务管理
第十一条 乙方应坚持“以病人为中心”服务准则, 严格实施首诊医师负责制和因病施治标准, 合理检验、 合理诊疗、 合理用药、 合理收费, 采取有效方法控制医疗费用不合理增加, 努力减轻参保患者个人负担, 切实维护参保人员利益。
第十二条 参保人员在乙方就医时, 乙方首诊医生应主动提醒、 问询患者是否为参保人员, 应认真进行身份和证件识别, 发觉人、 证不符时应立刻通知甲方, 将门诊处方姓名、 性别、 年纪等填写正确清楚, 不一致应拒绝刷卡结算, 扣留医疗保险证、 卡, 并立刻通知甲方。
第十三条 乙方应严格实施出、 入院和重症监护病房收治标准, 不得推诿符合住院条件参保人员住院, 也不得将不符合住院条件参保人员收住入院。乙方应立刻为符合出院条件参保人员办理出院手续。乙方不得以甲方指标控制为由, 将未达成出院标准病人催赶出院或自费住院。
在出院15个工作日内（除特殊情况外）给参保人员办理再次入院, 视为分解住院。
乙方因拒收危重病人所造成病情加重、 死亡等严重后果, 由乙方负担全部责任。
参保人员拒绝出院, 乙方应自通知其出院之日起, 停止医保待遇, 按自费病人处理。
乙方对参保人员住院诊疗期最长不得超出三个月, 住院期满三个月时, 乙方要为其办理出院结算手续。如确需继续住院诊疗重新办理住院手续。
第十四条 乙方在收治住院服务对象时, 应加强住院管理确保住院服务对象二十四小时在院率, 杜绝挂床住院, 除以下时间段（11: 30-14: 00, 17: 30-19: 30）参保人员不在院,按挂床处理 。
第十五条 乙方应为参保人员就诊建立门诊及住院病历, 严格根据卫生部颁发《病历书写基础规范》, 就诊统计及住院病历书写应客观、 真实、 正确、 立刻、 完整、 规范, 并妥善保留备查; 化验检验、 用药和诊疗应在病程统计中说明, 并有结果分析, 使用理由、 目。乙方应做到票据、 费用清单、 住院医嘱、 诊疗单（统计）和病程统计等“五吻合”。
第十六条 乙方应确保参保人员知情同意权, 立刻向参保患者提供门诊、 住院费用结算清单和住院日费用清单,建立自费项目参保患者知情确定制度。确因病情需要使用部分自费或全自费药品、 诊疗项目、 医疗服务设施项目时, 须逐项填写《医疗保险病人自费自付项目同意书》, 在实施前向病人或家眷解释清楚, 签字确定后方能使用(抢救及术中用药可事后补签)。凡事前未签字或填写内容不全不准费用, 甲方和参保人员都有权拒付。
乙方不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。
第十七条 参保人员住院时乙方收取住院押金不得超出估计医疗费总额30%。出院实施即时结算, 参保人员向乙方支付按政策应由个人支付部分, 乙方应开具专用收据。
　　第十八条 乙方因技术和设备条件不能诊治疾病, 应按相关要求立刻为参保人员办理转诊、 转院手续。严禁在参保人员还未痊愈时, 乙方为病人办理数次出院、 住院手续; 定点医疗机构要严格首诊负责制, 严禁因为经济原因, 而非本身病情需要而推诿、 拒收医保病人（尤其是危重病人）住院及频繁转院现象。不然造成参保人员权益受到损害, 乙方应负担相关责任。
　 第十九条 乙方应对参保人员在甲方确定其她同级定点医疗机构所做检验化验结果, 实施互认, 充足给予利用, 避免无须要反复检验。
第二十条 乙方应实施门诊处方外配制度, 参保病人门诊就医时, 应许可参保人员持乙方执业医生开具医保处方（外配处方）到医保定点零售药店外购药品, 并不得干涉参保人员购药行为。其中, 手写外配处方应书写规范, 字迹工整, 并应加盖对应定点医疗机构有效印章; 采取电子处方定点医疗机构应主动为参保人员打印纸质处方, 并应加盖定点医疗机构有效印章。
第二十一条 乙方应加强异地就医管理服务工作, 明确异地就医管理步骤, 为异地就医参保人员提供医疗服务。异地就医联网结算人员按相关政策结算, 纳入甲方监管和考评范围。异地就医非联网结算人员应按当地参保人员管理要求, 为其提供合理医疗服务。出院时需提供住院费用发票、 费用结算总清单、 疾病诊疗证实书和出院小结（加盖医院公章, 注明联络方法）。乙方应配合异地医疗保险经办机构核实相关医疗费用情况。
　　乙方不得无故拒收异地参保患者, 不得拒用异地社会保障卡结算费用。
第二十二条 甲方与乙方含有执业医师资格医务人员签署医保定点医师服务协议。没有与甲方签署协议医务人员与参保人员发生医疗费用, 甲方拒付相关费用。
第二十三条 乙方应定时对医保医师进行医疗保险培训、 学习, 确保医保医师熟悉医疗保险政策要求, 熟练掌握医疗保险用药范围、 诊疗项目、 医疗服务设施范围和标准, 自觉推行定点医疗机构服务协议各项要求。
第二十四条 乙方负责对本院意外伤害参保住院病人受伤原因进行调查认定, 如实统计意外伤害病人门诊和住院病历致伤原因, 对因工伤、 交通事故、 刑事犯罪、 打架斗殴、 酗酒、 自杀自残、 蓄意违反法律要求造成身体伤害等不符合医保报销范围意外伤害参保人员, 不得纳入医保报销范围。其它经调查认定后, 符合医保报销范围意外伤害人员住院、 结算手续仍经过网络办理。办理住院手续后三个工作日内应上报甲方。乙方没有根据上述条款实施或在此过程中如有弄虚作假、 开虚假证实等行为, 甲方拒付相关费用, 情节严重者处2-5倍违约金。
第二十五条 乙方为生育保险定点机构者, 严格掌握剖宫产手术指征, 不含有临床剖宫产手术指征, 产妇或家眷要求剖宫产, 按顺产结算。
第二十六条 乙方不能出租、 承包科室为参保人员提供医疗服务, 不得私自将协作医疗机构纳入定点医疗服务范围。
第三部分 目录管理
第二十七条 乙方应严格实施国家、 省、 市制订城镇基础医疗保险诊疗项目范围、 医疗服务设施范围及支付标准。
第二十八条 参保人员入院检验应严格实施卫生行政部门要求常规检验项目, 检验应依据需要进行, 不许可进行“套餐式”或无目“拉网式”检验, 以及无须要反复检验, 确因诊疗所需增加其它检验项目或在诊疗过程中因病情必需进行检验、 检验项目, 应在病历中统计检验、 检验原因和目, 并在检验后对检验结果进行分析。
第二十九条 医生为参保人员进行检验诊疗收入不得与医生及医生所在科室收入挂钩。
　　第三十条 乙方应正确做好药品和诊疗服务项目对照工作, 不得将目录外药品串换成目录内药品; 对药品目录中限定使用范围药品, 乙方应严格实施, 并提供相关证据便于甲方核查。严格掌握药品适应症和用药标准, 不得用于超出药品说明书以外病症。
第三十一条 乙方应要求医保医师在诊疗过程中使用基础医疗保险药品目录内药品, 而且根据逐层用药标准, 先甲类后乙类、 先口服制剂后注射制剂, 先常释剂型后缓（控）释剂型等选择药品。尽可能不用或少用自费药品, 严禁开与疾病无关药品, 并将用药情况通知参保病人。同类药品（通用名相同, 商用名不一样）有若干选择时, 在质量标准相同（如符合GMP标准）情况下, 乙方应选择疗效好、 价格较低品种, 所售药品价格不能高于国家或省级物价部门定价, 对高出部分甲方不予支付。
第三十二条 乙方应严格实施《抗菌药品临床应用指导标准》等要求, 医疗机构住院患者抗菌药品使用率不得超出50%; 清洁手术预防使用抗菌药品百分率不超出30%, 外科手术预防使用抗菌药品应在术前三十分钟至两小时内给药, 清洁手术用药时间不应超出二十四小时。门诊抗菌药品处方百分比不得超出15%。对接收抗菌药品诊疗患者中, 微生物检验样本送检率不得低于30%, 落实抗菌药品处方点评制度。
第三十三条 参保人员出院时, 乙方只能提供与疾病诊疗相关药品（限口服药）, 急性病不得超出7天量, 慢性病不得超出15天量, 品种数不得超出4个。不得带检验和诊疗项目出院。
　 第三十四条 门诊处方通常不得超出7日用量; 急诊处方通常不得超出3日用量; 对于一些慢性病、 老年病或特殊情况, 处方用量可合适延长, 但医保医师应该注明理由。行动不便不超出2周量要求实施。高血压等门诊大额慢性病患者, 可放宽到一个月量。不得开人情方、 大处方, 不许可搭车开药。乙方应该对出现超常处方3次以上且无正当理由医保医师提出警告, 限制其处方权; 限制处方权后, 仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由, 取消其处方权, 并向甲方立案。
第四十条 乙方在诊疗过程中应严格根据卫生部门要求相关规范指标控制。
行业关键规范指标: 参保住院病人使用抗生素进行耐药菌株及药敏试验检验率≥30%、 药品费用占医疗费用百分比≤48%(中医院≤58%, 精神病医院≤56%, 传染病医院≤59%)、 大型设备检验阳性率≥70%、 病人自费药品占药品费用百分比(三级医院≤15%, 二级以下医院≤10%)、 入出院诊疗符合率≥95%; 术前诊疗和术后（病理）诊疗符合率≥90%。
第四十一条 严禁为了控制药品费用占医疗费用百分比而让参保人员外购药品, 不然由此引发费用及其它纠纷由乙方负责。甲方不予支付相关费用。
第四十四条 乙方应立刻正确上传参保病人住院信息（包含科室、 病区、 床号、 疾病名称、 处方医生信息等）及费用明细。并根据卫生行政部门要求, 将入院诊疗与出院诊疗符合率控制在98%以上。由乙方责任造成入院诊疗与出院诊疗不符合, 甲方拒付所包含参保病人应由医保基金支付全部医疗费用。
第七部分 违约责任
第五十七条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一, 甲方对其下达《违约整改通知书》并通报批评:
1、 医疗服务质量和医疗费用控制没有达成甲方要求;
2、 未按要求验证患者身份造成她人冒名就诊;
3、 不配合医保工作, 不立刻、 正确、 完整提供甲方检验中要求其提相关资料。相关资料包含完整病历、 处方, 费用明细清单, 药品、 检验诊疗、 医用材料价格单等。
4、 不保障参保人员知情权, 不为参保人员提供费用明细清单、 出院病情证实等结算资料;
5、 敷衍参保人员投诉和社会监督。
第五十八条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一, 甲方对其下达《违约整改通知书》, 所包含违规费用不予结算, 并核减2—5倍费用。
1、 违反卫生行政部门管理要求, 过分检验、 过分诊疗; 违反用药管理要求、 超适应症用药; 违反物价政策、 分解收费等情况;
2、 要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付帐号交费; 为了控制药品费用占医疗费用百分比而让参保人员外购药品。
3、 诊疗时出现“五不统一”现象（票据、 住院医嘱、 病程统计和、 费用清单诊疗统计）。
4、 应用乙（丙）类药品或医疗服务项目时未推行通知义务、 未让参保人或家眷签署《医疗保险病人自费自付项目同意书》;
5、 向享受门诊大额疾病补助参保人员超量售药或不合理售药（注: 每次售药量不得超出1个月, 月累计售药量不得超出参保人员月用药量, 年累计不超出年度用药量）
6、 纳入医保支付高额医用耗材相关信息存在虚报瞒报;
7、 床位重合使用。
8、 其她违反医疗保险政策要求, 造成医疗保险基金损失。
第五十九条 乙方有下列情形之一, 甲方对其下达《违约整改通知书》, 依据违规情节中止协议关系1-3个月。关键责任在科室或医护人员, 将暂停科室或医护人员医疗保险服务资格。所包含违规费用不予结算, 并核减3-5倍费用（包含大额基金结算, 甲方全额拒付）
1、 发生上述第五十七条、 第五十八条情况, 造成医疗保险基金严重损失或造成严重社会影响;
2、 乙方不配合甲方对其监督检验;
3、 无指证应用化学药品诊疗或违反禁忌症实施化学药品诊疗;
4、 将基础医疗保险范围之外医疗费用纳入医保支付,串换医保目录内外项目, 虚假申报、 申报与实际使用不符;
5、 违反卫生行政部门相关执业、 诊疗要求超范围经营, 造成医保基金损失;
6、 无肿瘤诊疗资质私自开展恶性肿瘤诊疗;
7、 超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目, 并发生医保费用结算;
第六十条 乙方有下列情形之一, 甲方对其下达《违约整改通知书》, 依据违规情节中止协议关系4-6个月, 关键责任在科室或医护人员, 将暂停科室或医护人员医疗保险服务资格。所包含违规费用不予结算, 并核减4-5倍费用（包含大额基金结算, 甲方全额拒付）。违规情节极其严重、 在社会造成极坏影响, 终止协议并上报人力资源和社会保障行政部门取消其医保定点资格, 同时取消相关责任人员医疗保险服务资格, 并上报卫生行政部门提议取消其执业资格:
1、 存在冒名顶替住院、 挂床住院、 分解住院, 将不符合入院指征参保人员收治入院;
2、 存在冒名顶替享受门诊要求病种待遇或住院冒名顶替造成基金损失;
3、 伪造住院病历或医学检验及影像学资料、 伪造医疗费用单据、 涂改或销毁原始医疗资料, 恶意套取医保统筹基金;
4、 替非定点医疗机构或零售药店代刷医保IC卡结算;
5、 为未取得医保定点资格医疗机构提供医保结算服务;
6、 、 伪造虚假医疗文书或凭证等, 骗取医保基金; 私自联网并申请结算相关医保费用。
7、 将科室或房屋承包、 出租给非本医疗机构人员或其她机构出租给个人或其她机构, 并以本医疗机构名义开展诊疗活动, 且发生医保费用结算;
8、 违反《中国执业医师法》《中国执业药师法》《中国护士管理措施》等国家相关法律、 法规, 聘用无证人员从事医疗保险服务行为;
9、 被卫生、 医药监督、 物价、 工商等行政部门通报处理;
10、 未经同意私自联网进入医保结算程序
11、 推诿参保患者造成其不能立刻救治而死亡;
12、 伪造参保人售药信息及费用单据套取现金或骗取基金。
13、 新开展医疗服务项目未经卫生行政部门、 物价 部门、 人力资源和社会保障行政部门审批, 私自纳入医保结算;
第六十一条 乙方执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保要求, 可处以警告; 对情节严重或有下列行为之一, 除处以警告处理外, 可取消其医保医师资格, 对其提供医疗服务中所发生医疗费用不纳入医保结算。
1、 外伤患者病史统计不清楚;
2、 滥用药品、 无指征或反复检验、 滥作辅助性诊疗等造成医保基金损失;
3、 帮助非参保人员冒充参保人员就医, 并结算医保费用;
4、 串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等, 骗取医保基金;
5、 其她严重违反医保要求行为。
第六十二条 甲方在医疗服务监管中如发觉乙方或乙方工作人员违反社会保险管理等法律法规, 可向相关行政部门提出行政处罚提议, 涉嫌犯罪, 移交司法机关依法处理。