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医疗质量安全关键制度

首诊负责制度
一.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人尤其是对急、 危重病人检验、 诊疗、 诊疗、 转科和转院等工作负责到底。
二.首诊医师除按要求进行病史、 身体检验、 化验具体统计外, 对诊疗已明确病员应主动诊疗或收住院诊疗; 对诊疗还未明确病员应边对症诊疗, 边立刻请上级医师会诊或邀请相关科室医师会诊, 诊疗明确后即转相关科诊疗。
三.诊疗明确须住院诊疗急、 危、 重病员, 必需立刻收入院　, 如因本院条件所限, 确需转院者, 按转院制度实施。
四.如遇危重病员需抢救时, 首诊医师首先抢救并立刻通知上级医师、 科主任(急诊科主任)主持抢救工作, 不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
五.对已接诊病员, 需要会诊及转诊, 首诊医师应写好病历、 检验后再转到相关科室会诊及诊疗。
三级医师查房制度
一.科主任、 主任医师(含副主任医师)每七天查房1～2次。关键处理疑难病例; 审查新入院、 重危病人诊疗、 诊疗计划; 决定重大手术及特殊检验及诊疗; 决定邀请院外会诊; 抽查病历和其她医疗文件书写质量; 结合临床病例考评住院医师、 实习医师对“三基”掌握情况; 分析病例, 讲解相关关键疾病新进展; 听取医师、 护士对医疗、 护理意见。
二.责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房, 尤其对新入院、 手术前后、 危重、 诊疗未明确、 诊疗效果不佳病人进行关键检验; 听取指导住院医师及其她主治医师对诊疗、 诊疗分析及计划; 检验医嘱实施情况; 决定通常手术和必需检验及诊疗; 决定院内会诊; 有计划地检验住院医师病历书写质量及医嘱, 纠正其中错误和不正确统计; 决定病人出院和转科。
三.非责任主治医师及住院医师每日查房最少2次。巡视危重、 疑难、 待诊疗、 新入院、 手术后病人; 主动向上级医师汇报经治病人病情、 诊疗、 诊疗等; 检验化验汇报单, 分析检验结果, 提出深入检验和诊疗意见; 检验当日医嘱实施情况; 开写次晨尤其检验医嘱和给予临时医嘱; 随时观察病情改变并立刻处理, 随时统计, 必需时请上级医师检验病人; 了解病人饮食情况, 征求病人对医疗、 护理、 生活等方面意见。
四.科主任(主任医师)、 责任主治医师查房通常在早晨进行。科主任(主任医师)查房时, 主治医师、 住院医师、 实习医师、 进修医师和护士长参与; 责任主治医师查房时, 住院医师、 实习医师、 进修医师参与。
五.对于危重病人, 住院医师应随时观察病情改变并立刻处理, 必需时请主治医师、 科主任、 主任医师临时检验病人。
六.上级医师查房时, 下级医师要做好准备工作, 如病历、 影像学检验片, 各项检验汇报及所需用检验器材。经治住院医师要汇报简明病历、 目前病情并提出需要处理问题。主任或主治医师可依据情况做必需检验和病情分析, 并做出明确指示。上级医师分析和处理意见, 应立刻统计在病程统计中, 并请上级医师署名。

分级护理制度
一、 住院患者由医师依据病情决定护理等级并下达医嘱, 分为Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ级护理及尤其护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级（按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求）标识。
二、 尤其护理
1.病情依据:
(1)病情危重、 随时需要抢救和监护患者;
(2)病情复杂大手术或新开展大手术, 如脏器移植等;
(3)多种严重外伤、 大面积烧伤。
2.护理要求:
(1)设专员护理, 严密观察病情, 备齐抢救药品、 器材, 随时准备抢救;
(2)制订护理计划, 设尤其护理统计单。依据病情随时严密观察患者生命体征改变, 并统计出入量;
(3)认真、 细致地做好各项基础护理, 严防并发症, 确保患者安全。
三、 一级护理
1.病情依据:
(1)重病、 病危、 多种大手术后及需要绝对卧床休息、 生活不能自理者;
(2)多种内出血或外伤、 高烧、 昏迷、 肝肾功效衰竭、 休克及极度衰弱者;
(3)瘫痪、 惊厥、 子痫。早产婴、 癌症诊疗期。
2.护理要求:
(1)绝对卧床休息, 处理生活多种需要;
(2)注意思想情绪上改变, 做好思想工作, 给予周密细致护理;
(3)严密观察病情, 每15～30分钟巡视一次, 定时测量体温、 脉搏、 呼吸、 血压, 依据病情制订护理计划, 观察用药后反应及效果, 做好各项护理统计;
(4)加强基础护理, 定时做好口腔、 皮肤护理, 预防发生合并症;
(5)加强营养, 激励患者进食, 保持室内清洁整齐、 空气新鲜, 预防交叉感染。
四、 二级护理
1.病情依据:
(1)病重期急性症状消失, 特殊复杂手术及大手术后病情稳定, 行骨牵引、 卧石膏床仍需卧床休息, 生活不能自理者;
(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者;
(3)通常手术后或轻型先兆癫痫等。
2.护理要求:
(1)卧床休息, 依据患者情况, 可在床上做轻度活动;
(2)注意观察病情改变, 进行特殊诊疗和用药后反应及效果, 每l～2小时巡视1次;
(3)做好基础护理, 帮助翻身, 加强口腔、 皮肤护理, 预防发生合并症;
(4)给予生活上必需照料。如洗脸、 擦身、 送饭、 递送便器等。
五、 三级护理
1.病情依据:
(1)轻症、 通常慢性病、 手术前检验准备阶段、 正常产妇等;
(2)多种疾病术后恢复期或立即出院患者;
(3)能够下床活动, 生活能够自理。
2.护理要求:
(1)能够下床活动, 生活能够自理;
(2)每日测量体温、 脉搏、 呼吸两次, 掌握患者生活, 思想情况;
(3)督促患者遵守院规, 确保休息, 注意饮食, 每日巡视两次;
(4)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导;
(5)进行卫生科学普及宣传教育工作, 提升患者自我保健水平。

疑难病例讨论制度
凡科内遇疑难病例, 入院三天内未明确诊疗、 诊疗效果不佳、 病情严重及院内感染者均需讨论, 讨论会由科主任或主治医师主持, 本科或邀请她科相关人员参与, 认真进行讨论, 尽早明确诊疗, 修订诊疗方案。
会诊制度
一.凡遇疑难病例, 应立刻申请会诊。
二.科内会诊: 由经治医师或主治医师提出, 科主任召集相关医务人员参与。
三.科间会诊: 由经治医师提出, 上级医师签字同意, 填写会诊单。应邀医师通常要在两天内完成, 并写会诊统计。如需专科会诊轻病员, 可到专科检验。
四.急诊会诊: 通常急会诊, 由经治医师填写会诊单, 上级医师签字同意, 并在会诊单上注明“急”字, 应邀科室应在一小时内派医师前往。病情尤其紧急可先用电话邀请, 后补填会诊单, 或在会诊单上注明“特急”二字, 应邀科室必需立刻派医师前往(20分钟内抵达), 不得延误。
五.院内会诊: 由科主任提出, 经医务科同意, 并确定会诊时间, 通知相关人员参与。通常由申请科主任主持, 医务科派人参与。
六.院外会诊: 本院一时不能诊治疑难病例, 由科主任提出, 经医务科同意, 并与相关单位联络, 确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊, 会诊由申请方科主任主持, 必需时也可由申请方科主任携带病历, 陪同病员到院外会诊, 也可将病历资料, 寄发相关单位, 进行书面会诊。
七.科内、 科间、 院内、 院外集体会诊: 经治医师要具体介绍病情, 做好会诊前准备和会诊统计。会诊中, 会诊人员要具体检验, 明确提出会诊意见。主持人要进行小结, 认真组织实施。

危重患者抢救制度
一.危重病人抢救工作由主治医师、 科主任和护士长组织, 并电话或书面向医务科汇报。必需时院领导参与指挥。全部参与抢救人员要服从领导, 听从指挥, 严厉认真, 分工协作, 主动抢救病人。
二.抢救工作中碰到诊疗、 诊疗、 技术操作等问题时, 应立刻请示和邀请相关科室会诊给予处理。
三.医生护士要亲密合作, 口头医嘱护士应复述一遍, 查对无误后方可实施。
四.做好抢救统计, 要求正确、 清楚、 扼要、 完整, 并正确统计实施时间。
五.新入院或病情突变危重病人, 应立刻通知医务科或总值班, 填写病情危重通知单一式三份, 分别交病人家眷、 医务科和贴在病历上, 病情稳定后, 转贴到病历首页后面。抢救结果立刻通知医务科。

手术前讨论制度
一、 凡中等以上手术, 都需认真讨论和周密准备, 必需时邀请麻醉科及相关人员参与。
二、 讨论时由经治医师汇报病案（包含一切检验资料）, 提出诊疗与判别诊疗、 手术指征及术前准备情况, 然后由分管主治医师补充。
三、 术前提出手术方案, 估计术中可能出现意外及其并发症, 以及对应预防方法。
四、 讨论时应充足发表意见, 全方面分析, 任何意见均应有充足理论依据, 最终尽可能达成意见统一, 并作出明确结论。
五、 术前讨论意见及结论应立刻记入病案。

死亡病例讨论制度:
凡死亡病例, 通常应在死后一周内召开, 特殊病例应立刻讨论。尸检病例, 待病理汇报发出后讨论, 但不迟于两周。讨论由科主任主持, 医护和相关人员参与, 必需时请医务科派人参与。讨论情况记入病历。

查对制度
一.医嘱查对制度:
(1)转抄医嘱必需写明原医嘱及转抄医嘱日期、 时间及署名。转抄医嘱后, 须查对无误方可实施, 并做到每班查对。护士长每七天参与总查对2次。
(2)临时立即实施医嘱, 需经二人查对无误, 方可实施。并统计实施时间, 实施者署名。
(3)抢救病人时, 医师下达口头医嘱, 实施者须重述一遍, 然后实施。并督促医生立刻补开。
二.服药、 注射、 输液查对制度:
(1)服药、 注射、 输液前必需严格实施“三查七对”。
三查: 操作前、 操作中、 操作后查;
七对: 对床号、 姓名、 药名、 浓度、 剂量、 时间、 使用方法。
(2)备药前要检验药品质量, 注意有没有变质, 安瓿、 注射液瓶有没有裂痕, 使用期和批号如不符合要求或标签不清者, 不得使用。
(3)摆药后必需经第二人查对方可实施。
(4)易过敏药品, 给药前应问询有没有过敏史。使用毒、 麻、 限、 剧药时, 要经过反复查对, 用后要保留安瓿, 方便必需时查对。给多个药品时, 要注意有没有配伍禁忌。
(5)发药、 注射时, 病人如提出疑问, 应立刻查清, 方可实施。
三.输血查对制度:
(1)查采血日期, 血液使用期, 血液有没有凝块和溶血, 血袋有没有漏气, 裂痕。
(2)查输血卡上供血者姓名、 血型、 血袋号与血袋上标签是否相符, 交叉配血试验有没有凝集反应。
(3)病人床号、 姓名、 住院号、 血型、 血袋号及申请输血量。
(4)输血前需经两人查对无误方可实施。
(5)输血完成, 短期内保留血袋, 以备必需时检验。
四.手术病人查对制度:
(1)术前准备及接病人时, 应查对病人床号、 姓名、 性别、 年纪、 诊疗、 手术名称、 部位、 术前用药, 药品过敏试验结果, 按要求摆好体位。
(2)查无菌包内灭菌指示剂是否达成要求, 手术器械是否齐全。

病案管理工作制度
一、 目: 本要求促进病案管理正规化、 电脑化。
二、 适用范围: 病案订正、 归档、 借阅、 登记、 保留。
三、 职责:
1.常常检验病历书写情况,提出改善意见,提升病历书写质量。
2.负责病案回收、 装订、 录入电脑、 上架调阅、 查证、 检索工作;
3.查找再次入院病案号, 确保病案供给, 办理借阅手续。提供疾病分析、 相关统计报表数据采集工作。
4.做好病案管理工作, 保持清洁、 整齐、 通风, 预防霉烂、 虫蛀和火灾。
四、 工作程序
1.日常管理
(1)凡出院病案, 应于患者出院后二十四小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案, 进行整理、 装订、 查对。病案员将病案首页录入电脑; 严格实施病案院内交接班制度。
(2)住院病案不外借。使用病案时, 由病案管理人员负责提供和归档。
(3)保持病案整齐有序, 做好防火、 防潮、 防丢失工作。
(4)严守病案资料保密制度。住院病案标准上要永久保留。
(5)病案员装订病案并填写封面; 按病案编码标准编号上架。反复号码应按管理要求立刻回收交出院处使用。
(6)每个月病案录完后, 做一次软盘备份, 一次网络备份。立刻为科室提供病案检索服务; 
(7)外单位检索查询, 应有区卫生局、 公安局或保险企业介绍信, 并做好登记, 原件不得借出。
(8)每年做一次疾病排序; 每个月做一次床位、 效益、 疗效分析。每个月5日前将每个医生介绍入院人数提供给财务作科室核实。
2.病案供给
(1)患者看门诊需要参阅住院病案时, 由门诊医师到病案室查阅。
(2)提供科研分析用病案, 应在病案室内阅毕归档, 必需借出时经领导同意。
(3)非医教人员, 不得查阅病案, 进修医师查阅病案, 须经科主任同意。
(4)下列情况可提供病案, 但必需于当日归还: 尸体解剖; 查对标本; 医疗纠纷（经院长同意后, 可提供复印材料）。
3.病案编目
(1)编目人员依据首页上诊疗、 手术名称, 写上对应ICD编码。
(2)认真填写诊疗及手术名称索引卡, 努力争取正确。
4.病案交接
(1)凡出院病案, 应于患者出院后二十四小时内全部回收到病案室。
(2)临床科室天天到住院处给出院患者转账时, 由值班人员一并送交出院者病案, 住院处负责查收签字妥为保管。无出院者病案, 住院处概不结账。
(3)病案室每日到住院处回收出院病案, 并向住院处验收签字。
(4)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修, 质控室审修完成后送回病案室, 交接时须办理签字手续。
(5)尤其情况较急出院者, 病房不能立刻填写完病案, 由科主任注明情况, 能够在出院后3天内到病案室填写。
(6)送（转）交病案单位, 无接收部门人签字, 假如发生病案缺号、 丢失, 由送（转）交病案单位负责; 已签字, 由签字单位负责。
(7)凡丢失1份病案者, 当事人赔偿人民币1000元, 丢失关键病历者, 除罚款外同时给予纪律处分。
(8)病案室要按月、 季、 年排查出院病案归档情况, 有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面汇报病案归档及管理情况。
5.病案借阅
(1)本院医教人员因医疗、 教学、 科研需要参阅病案时, 应在病案室内阅毕归还。必需借出时, 应填写借阅申请单; 10份以内由医务科科长同意, 10份以上经业务院长同意, 但一次不得超出30份, 每份交押金20元后, 方可借出, 两周内归还, 逾期不能归还者, 应到病案室续期, 但不得超出一个月。
(2)借阅病案凡丢失1份者, 除没收押金20元外, 按医院相关要求处理。
(3)院外和本院非医教人员, 不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案, 凭科主任同意证实, 但不得借出病案室。
(4)患者在门诊需参阅住院病案时, 由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时, 由主治医师开写诊疗证实, 摘录诊疗过程, 病案概不外借。
(5)医疗纠纷病案, 需经业务院长同意, 可提供复制材料。法医判定需用病案, 凭司法部门公函, 经院长同意后, 交付押金50元, 可摘录或复制, 当日归还。
6.病历质量控制
(1)病案室每日收回病案必需于次日送质控室（节、 假日时间顺延）。存在问题病历由质控室登记缺点和错误后, 通知科室去质控室修改。质控室将审修好病历定时定时送回病案室。
(2)对部分病历书写不合格医师, 由科主任、 质控室提出提议, 报分管院长同意后, 由人事科负责通知科室对其采取下岗培训, 集中时间学习病历书写知识, 直至病历书写合格后方可上岗, 下岗培训期间发基础工资。
(3)质控室坚持每七天进行病历或汇报单质量查房, 每次查若干个科室, 针对日常病历书写中存在问题和微弱步骤, 采取提问和抽查病历（或图片及汇报单）形式, 指出存在病历（汇报）缺点, 指导科室人员病历（汇报）书写, 以提升病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检验内容。
五、 不合格控制
1.未经科主任、 护士长修改病历不能入库。
2.经病案管理系统提供统计数据中, 与围产期相关疾病最有可能出现年纪逻辑上错误, 而造成统计数据错误。
3.病历书写质量控制由医务科负责, 病案室只提供所需病历。

交接班制度
医师部分
一.各科在非办公时间及假日须设有值班医师, 可依据科室大小和床位多少, 单独或联合值班。
二.临床科室设一线值班、 二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参与, 二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参与。
三.值班医师每日下班前在科室接收各级医师交办医疗工作。交接班时, 应巡视病室, 了解危重病员情况, 并做好床前交接。接班者未到时, 交班者不得离开岗位。
四.各科室医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记入交班簿, 并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿, 对危重病员应作好病程统计和医疗方法统计, 并扼要记入值班日志。
五.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况处理; 对急诊入院病员立刻检验填写病历, 给予必需医疗处理。
六.值班医师遇有疑难问题时, 应请经治医师或上级医师处理。
七.值班医师夜间必需在值班室留宿, 不得私自离开。护理人员邀请时应立刻前往诊视, 如有事临时离开时, 必需向值班护士说明去向。
八.每日晨会, 值班医师应将病员情况关键汇报, 并向经治医师交待危重
病员情况及尚待处理工作。
护士部分
一.医院临床科和急诊科实施二十四小时三班轮值,门诊及医技科室护理人员可实施白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满45岁人员依据医院情况可不安排值晚夜班。
二.当值人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排,坚守岗位,推行职责,确保各项诊疗护理工作正确、 立刻进行。未经护士长同意,护士不得私自调换班次。
三.严格按分级护理要求巡视病人,发觉病情改变在职责范围内给予处理,并应向值班医生反应。遇重大问题立刻向护士长和总值班汇报。
四.每班必需按时交接班,接班者必需提前15分钟到科室阅读交班汇报, 交接物品。接班者未到时,交班者不得离开岗位。
五.值班者必需在交班前完成各项统计及本班各项工作,处理好用过物品。如遇特殊情况未完成工作,必需具体向下一班交待,并与接班者共同做好工作方可离开。
六.每晨集体交接班,由夜班护士宣读晚夜班交班汇报,护士长交待相关事宜及进行简单工作讲评,时间不宜超出15分钟。会后由护士长率领日夜班护士共同查看病房,检验病人病情及病房管理情况。
七.中午班口头及床边交接,其她各班均要求书面、 口头、 床边交接。
八.书面交班按《福建省病历书写规范》要求书写。口头及床边交接内容包含本班医嘱实施情况, 多种处理完成情况, 昏迷、 瘫痪、 一级护理等危重病人有没有褥疮及基础护理完成情况,多种导管固定和引流情况等。
九.各班对常备、 珍贵、 毒、 麻、 限、 剧药及抢救物品、 器材、 仪器等数量、 效能当面交接,接班时发觉问题由交班者负责,接班后如因交接不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。
十.中医院及中医病区, 要利用中药术语描述病情, 新入、 转入、 危重病人要统计舌质、 舌苔、 脉象、 关键诊疗处理, 主症、 关键辩证施护关键点及护理注意事项。

开展新技术、 新方法准入管理制度
一.本单位没有开展, 申请者没有操作经验新技术、 新方法, 而该技术、 方法有直接造成病人死亡和致残可能, 须经病人、 家眷同意并推行相关签字手续并向医务科提出书面申请, 医务科会同科教科组织相关教授及相关科室进行论证, 提出意见, 报主管院长同意后方可开展。实施过程前申请者应将可能发生意外情况向病人及其家眷说明清楚, 实施过程中, 要随时向医务科汇报, 方便采取多种防范方法。
二.本单位没有开展, 申请者有操作经验新技术、 新方法, 而该技术、 方法有直接造成病人死亡和致残可能; 或本单位没有开展, 申请者没有操作经验新技术、 新方法, 但该技术、 方法没有直接造成病人死亡和致残可能, 需向医务科提出书面申请, 经医务科长同意, 经病人及其家眷同意并推行相关签字手续后方可开展。
三.新技术、 方法完成3例后需向医务科提交总结汇报, 医务科依据情况决定是否继续报批。

会诊转诊制度
一、 为了确保较高门诊质量, 可依据病情需要, 提出院内科间会诊, 经治医师必需提供病人简明病史、 体检结果和必需辅助检验、 初步诊疗和会诊目、 要求等。
二、 对院内科间会诊病人一样实施首诊负责制, 必需时可陪同病人前往, 或邀请会诊医师来科会诊。
三、 接收会诊科标准上应有主治医师以上人员接诊, 并将检验结果和诊疗意见具体记载在病历上, 转回原科。
四、 若诊治结果认为确是本科专业范围, 也可不转回原科, 由本科负责处理到底。
五、 凡院内难以处理需转往院外诊疗者, 门诊医师可提出转院意见, 在病历上写明情况。
六、 若属病情较重者应事先与转往医院联络妥当, 预防意外事件发生。