院内科室间会诊申请单.doc

院内科室间会诊申请单

患者姓名 性别 年纪 住院号
现住 病区 第 床 日期
简明病史和会诊理由
简明病史

会诊理由
（1） 深入明确诊疗
（2） 来科诊疗、 手术

请 医院 科 医师（主任）会诊
申请会诊医师 科主任署名
院办审批签字:

注: 各分支机构间或邀请外院医师会诊应事先报医务科, 由院办主任审批。

医师外出会诊情况回执
邀请会诊医院

邀请会诊科室

会诊医师情况
医师姓名

职 称

所在科室

病 人 情 况
病人姓名

性 别

年 龄

住院号

诊 断

会诊目

会 诊 情 况
会诊费用

会诊时间

邀请医院主管责任人签字、 盖章

会诊情况摘要:
注: 1、 会诊结束后, 会诊费用请交医院财务科;
2、 会诊结束后两个工作日内, 会诊医师将此表交回医务科。

外院邀请本院医师会诊登记
编号
日期
邀请医院
会诊医师
患者情况
科室
备注

邀请外院医师会诊登记
编号
日期
邀请医院
会诊医师
患者情况
科室
备注