临时试验委托书范本模板.doc

公路水运工程工地试验室设置授权书
编号: XYDD-03
因XXXXXX工程建设需要, 决定设置河南万里路桥集团试验检测有限企业新元大道三标工地试验室, 授权启用试验室公章: 河南万里路桥集团试验检测有限企业XXXXXXXXX工地试验室, 授权 同志为试验室责任人。检测工程师证书编号: , 负责工地试验室管理工作。
授权开展试验检测项目: 土工试验（含水量） 集料、 石料（筛分、 含泥量） 水泥混凝土（坍落度、 试件成型） 路面基层、 底基层（石灰（水泥）剂量、 试件成型） 路基、 路面（压实度、 平整度、 厚度）.
授权使用期: 年 月 日至工程完工。
授权机构等级专用标识章:

检测机构: （章）
授权人单位责任人签字:
被授权人单位责任人签字:

年 月 日

公路水运工程工地试验室

记录表

工地试验室:

立案日期: 年 月 日

交通运输部基础建设质量监督总站制

填 表 须 知

一、 本表统一采取A4尺寸纸张, 内容必需打印, 检测机构对填表内容真实、 可靠性负责。
二、 本表可复印, 填写内容受表格限制时, 可按本表格格式增加附页, 但须连同正页编第 页, 共 页。
三、 “所属法人机构”指是工地试验室母体检测机构, 若母体检测机构不是独立法人, 则填写其所属法人机构。

一、 工地试验室综合情况
项目情况
工地试验室名称

工程投资
万元
项目业主单位

联络人

电话

工地试验室设置单位

联络人

电话

母体检测机构情况
母体检测机构及法人机构名称

等级及编号

计量认证
编号

法人代表

联络方法

行政责任人

联络方法

技术责任人

联络方法

质量责任人

联络方法

工地试验室情况
工地试验室
具体地址

电话

传真

邮编

E-mail

持试验检测人员证书总人数

持试验检测工程师证书人数

相关专业高级职称人数
/
试验检测用房
总面积（m2）

工地试验室授权业务范围

土工试验（含水量）
集料、 石料（筛分、 含泥量）
水泥混凝土（坍落度、 试件成型）
路面基层、 底基层（石灰（水泥）剂量、 试件成型）
路基路面（压实度、 平整度、 厚度）

二、 工地试验室试验检测业务范围表
第 1 页 共 2 页
序号
试验检测项目及参数
采取试验检测方法和标准（名称/编号）
所用关键仪器设备名称
设备编号
关键操作人员
备注
一
集料
JTGE42-《公路工程集料试验规程》
《公路工程无机结合料稳定材料试验规程》JTGE51-

1.1
颗粒级配
T0302-粗集料及集料混合料筛分试验
标准砂石筛

T0327-细集料筛分试验
标准砂石筛

1.2
细集料含泥量
T0333-细集料含泥量试验（筛洗法）
标准砂石筛

二
水泥混凝土
JTGE30-《公路工程水
泥及水泥混凝土试验规程》

2.1
坍落度
T0522-水泥混凝土拌合稠度试验方法（坍落度仪法）
坍落度筒

三
无机结合料稳定材料
JTGE51-《公路无机结合料稳定材料试验规程》

3.1
石灰（水泥）剂量
T0809- ETDA滴定法
滴定管

注: 根据委托协议约定及检测机构授权范围填写。
二、 工地试验室试验检测业务范围表
第 2 页 共 2 页
序号
试验检测项目及参数
采取试验检测方法和标准（名称/编号）
所用关键仪器设备名称
设备编号
关键操作人员
备注
四
路基路面
JTE60-
《公路路基路面现场测试规程》
JTGF80/1-《公路工程质量检验评定标准》

5.1
压实度
T0921- 挖坑灌砂法测定压实度试验方法
灌砂筒

5.2
路面厚度
T0912-
挖坑及钻芯法
钢尺

5.3
平整度
T0931-三米直尺测定平整度试验方法
三米直尺

注: 根据委托协议约定及检测机构授权范围填
三、 工地试验室授权责任人简历

姓名

性别

出生日期

学历

职称

从事试验检测工作年限

试验检测师证书编号

工作单位及职务

本
人
主
要
试
验
检
测
工
作
经
历
和
业
绩

本人署名:

四、 工地试验室在岗人员一览表

序号
姓名
性别
出生年月
学历和专业
职称
检测人员证书
编号
从事试验
检测年限
1

2

3

(

（以下空白）

五、 工地试验室试验检测仪器设备一览表

设备
编号
设备名称
型号规格
生产厂家
购置
日期
单价
（元）
量程或规格
正确度
检定/校准周期
检定/校准单位
最近检定/校准日期
保管人
备注
1
标准砂石筛
0.075-90mm

0.075-90mm

自校

2
无侧抗压强度
试模
10*10
5*5

自校

3
砼抗压强度试模
15*15*15

自校

4
电子天平
500g

0.01g

许昌市质量技术监督局

5
坍落度筒
TL-20

1mm

自校

6
滴定管
50ml

0-50ml

许昌市质量技术监督局

7
灌砂筒
150mm

150mm

自校

8
台称
5kg

5g

许昌市质量技术监督局

9
三米直尺
3m

自校

六、 相关资料

1、 工地试验室设置授权书;
2、 工地试验室在岗人员学历、 职称、 检测证书复印件;
3、 工地试验室授权责任人聘用证实;
3、 如委托第三方检测机构组建工地试验室, 应提供委托协议书复印件;
4、 母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。

七、 立案审核意见
母体检
测机构
意见

（公章）
　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日
项目建设单位意见

（公章）
　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日
立案审核质监机构意见

（公章）
　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日
备　注

聘用证实
依据工作需要决定聘用 同志, 任新元大道第三协议段工地试验室责任人, 全方面负责工地试验室工作。
聘用日期从 年 月至工程完工为止。

河南万里路桥集团试验检测有限企业
年 月 日