合肥市新型农村合作医疗定点医疗机构申请表模板.doc

附件1:
合肥市新型农村合作医疗定点医疗机构申请表
医疗机构全称

全部制形式
公立、 股份、 民营、 其她
医院等级（一、 二、 三级）

医院类别（综合, 专科）

法人代表姓名

法人代表联络电话

具体地址

邮 编

内设新农合办公室联络人姓名

联络电话（办公室电话及手机）

传真电话

电子邮箱

卫生执业许可证审批部门

执业许可证编号

上年度（ 年）业务收入总数（万元）

职员总人数

其中: 卫生技术人员数

主任医师数

副主任医师数

主治医师数

医师数

医士数

同意编制床位数

实际开放床位数

拟按病种付费病种数

拟按病种付费病种名称

申请理由

申请医疗机构盖章 年 月 日
现场评定意见

评定组组长签字: 年 月 日
审批机关意见

审批机关盖章
分管领导签字: 年 月 日

附件2
相关遵守新型农村合作医疗
市级定点医疗机构管理承诺书

为规范新型农村合作医疗制度建设, 深入加强新型农村合作医疗定点医疗机构内部管理, 作为合肥市新型农村合作医疗定点医疗机构, 我院做出以下承诺:
1、 落实内设新型农村合作医疗管理机构, 配置专（兼）职人员和基础设备, 有固定办公场所。
2、 开展对本院医护人员宣传新农合基础政策和定点医疗机构管理要求。
3、 严格实施《安徽省新型农村合作医疗基础药品目录》, 严格控制目录外用药, 平均目录外药品费用百分比小于20%; 实施《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用诊疗项目与医疗服务设施范围》; 住院次均费用不高于同级同类医疗机构水平; 可报费用占医疗总费用百分比不低于同级同类医疗机构水平。
4、 开展按病种付费工作。建立与新型农村合作医疗政策相适应内部管理制度和信息管理系统（HIS管理系统）。与各统筹地域新农合经办机构开展参合居民住院费用网上即时结报; 按季度向市、 县新农合经办机构报送相关医疗服务信息。
5、 实施新农合其她相关政策和要求。
承诺单位（盖章）:
单位责任人（签字）:

年 月 日
附件3
安徽省医疗机构申请新农合定点资格审批表
医疗机构全称

机构执业具体地址及邮编

全部制性质（公立、 股份、 民营、 其她）

医院等级（一、 二、 三级）

医院类别（综合、 专科）

经营类别（营利性、 非营利性）

法人代表姓名

法人代表联络电话

内设新农合办公室联络人

内设新农合办公室联络电话（办公电话及手机）

传真电话

电子邮箱

卫生行政主管部门

《执业许可证》原件（附复印件）

本院从业人员总数

同意执业日期

卫生技术人员数

同意执业科目（科室及专业）
另附详件
注册执业医师数
注册执业助理医师、 注册护士数
1、
2、
3、
同意执业《资信证实》原件
（附复印件）

注册主任医师数
注册副主任医师数
注册主治医师数
1、
《房屋产权证》原件（附复印件）

2、
《土地使用证》原件（附复印件）

3、
购置必备大型设备发票原件（附复印件）

核定床位数
实际开放床位数
1、
《民办非企业单位》登记原件
（附复印件）

2、
同意开业以来历次“执业校验”中发觉违法违规统计

为本机构从业人员办理社会保险原始凭据（含被保险人署名名册和联络方法）（附复印件）

联合审查意见
                     审查组组长及全体组员签字
                    年    月    日
联合现场评定意见
            评定组组长及全体组员签字
                     年     月     日
审批机关意见 
（如予定点, 须注明定点资格有效区域范围）
  审批机关盖章
 审批机关关键责任人签字: 年     月    日
注: 1、 表中“注册”人员是指取得执业资格并在本医疗机构注册从业技术人员。2、 民营非营利性医院《民办非企业单位登记》工作由民政部门主管。3、 审批机关应将同意定点医疗机构本表（和附件）复印, 随相关通知（或公告）一起送达定点资格有效区域统筹地域卫生局和新农合管理经办机构。