广东省医师多点执业申请表.doc

广东省医师多点执业申请表（新增执业地点）
医师姓名
黄烈生
性 别
男
民族
汉
照片
医学学历
本科
所学系、 专业
临床医疗
身份证号码
183
出生年月
1966.05
医师资格证书编码
3

2年内医师定时考评结果
合格
专业技术职务任职资格证书编码

本专业技术职务任职时间（年）

专业技术职务任职资格
内科副主任医师
发证机关

发证日期

第一执业地点
惠来县人民医院

医师执业证书编码
218
医师执业证书
发证机关
惠来县卫生局
医师执业证书
发证日期

执业类别
临床

执业范围
内科
拟增加执业地点

东陇卫生院
拟执业范围
内科
申请在拟增加执业地点执业时段
年 月 日至 年 月 日
其她需说明情况

医师本人手写署名

填表申请日期: 年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见:

（公 章）
责任人: 年 月 日
拟增加执业地点意见:

（公 章）
责任人: 年 月 日
拟增加执业地点注册卫生行政部门审核意见:

（公 章）
责任人: 年 月 日
第一执业地点注册卫生行政部门审核意见:

（公 章）
责任人: 年 月 日
注: 1、 执业地点是指《中国医疗机构执业许可证》登记医疗机构第一名称。
2、 本表一式2份, 分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。

广东省医师多点执业申请表（新增执业地点）
医师姓名
朱炳祥
性 别
男
民族
汉
照片
医学学历
本科
所学系、 专业
临床医疗
身份证号码
4405287
出生年月
1963.02
医师资格证书编码
1

2年内医师定时考评结果
合格
专业技术职务任职资格证书编码

本专业技术职务任职时间（年）

专业技术职务任职资格
内科副主任医师
发证机关

发证日期

第一执业地点
惠来县人民医院

医师执业证书编码
162
医师执业证书
发证机关
惠来县卫生局
医师执业证书
发证日期

执业类别
临床

执业范围
内科
拟增加执业地点
惠来县惠城卫生院

拟执业范围
内科
申请在拟增加执业地点执业时段
年 月 日至 年 月 日
其她需说明情况

医师本人手写署名

填表申请日期: 年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见:

（公 章）
责任人: 年 月 日
拟增加执业地点意见:

（公 章）
责任人: 年 月 日
拟增加执业地点注册卫生行政部门审核意见:

（公 章）
责任人: 年 月 日
第一执业地点注册卫生行政部门审核意见:

（公 章）
责任人: 年 月 日
注: 1、 执业地点是指《中国医疗机构执业许可证》登记医疗机构第一名称。
2、 本表一式2份, 分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。

广东省医师多点执业申请表（新增执业地点）
医师姓名
林贞武
性 别
男
民族
汉
照片
医学学历
本科
所学系、 专业
临床医疗
身份证号码
4405045
出生年月

医师资格证书编码
3

2年内医师定时考评结果
合格
专业技术职务任职资格证书编码

本专业技术职务任职时间（年）

专业技术职务任职资格
内科副主任医师
发证机关

发证日期

第一执业地点
惠来县人民医院

医师执业证书编码
210
医师执业证书
发证机关
惠来县卫生局
医师执业证书
发证日期

执业类别

临床
执业范围
内科
拟增加执业地点
惠来县岐石卫生院

拟执业范围
内科
申请在拟增加执业地点执业时段
年 月 日至 年 月 日
其她需说明情况

医师本人手写署名

填表申请日期: 年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见:

（公 章）
责任人: 年 月 日
拟增加执业地点意见:

（公 章）
责任人: 年 月 日
拟增加执业地点注册卫生行政部门审核意见:

（公 章）
责任人: 年 月 日
第一执业地点注册卫生行政部门审核意见:

（公 章）
责任人: 年 月 日
注: 1、 执业地点是指《中国医疗机构执业许可证》登记医疗机构第一名称。
2、 本表一式2份, 分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。