资源描述
沟槽开挖 报验申请表
工程名称: 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 编号:
致: 长春市忠承工程建设监理有限责任企业
我单位已完成了农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）Y01－Y02沟槽开挖工作, 现报上该工程报验申请表, 请给予审查和验收。
附:
1、 检验批质量检验统计
2、 隐蔽工程检验统计
3、 测量复核统计
承包单位（章）江西忠信建设工程集团有限企业
项目经理
日 期
审查意见:
项目监理机构
专业监理工程师
日 期
检验批质量检验统计表
质控（市政）表C.0.177 编号:
工程名称
农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）
验收批序号
分项工程名称
沟槽开挖
验收部位
Y01－Y02
施工单位
江西忠信建设工程集团有限企业
项目经理
专业工长
施工班组长
实施标准
名称及编号
《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-）
施工质量验收规范要求
施工单位检验评定统计
监理单位验收统计
主控项目
1
原状地基土不得扰动、 受水浸泡或受冻
第4.6.1-条
符合要求
合格
2
地基承载力满足设计要求
第4.6.1-2条
符合要求
3
压实度、 厚度满足设计要求
第4.6.1-3条
符合要求
通常项目
许可偏差
槽底标高
土方
±20
18
16
-15
-10
15
9
8
12
15
-8
符合要求
19
-5
-15
-10
15
9
8
12
15
-8
石方
+20、 -200
17
16
-15
-10
15
9
8
12
15
-8
12
-12
-15
-10
15
9
8
12
15
-8
槽底中线每侧宽度
大于要求
18
6
- 5
-6
15
9
8
12
15
-8
18
16
-7
-8
15
9
8
12
15
-8
沟槽边坡
不陡于要求
18
16
-4
-6
15
9
8
12
15
-8
18
16
-3
2
15
9
8
12
15
-8
施工单位
检验评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检验员: 年 月 日
监理单位验收结论
合格。
专业监理工程师: 年 月 日
隐蔽工程检验验收统计
质控（市政）表C.0.177 编号:
工程名称
农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）
施工单位
江西忠信建设工程集团有限企业
隐检项目
沟槽开挖
隐检范围
Y01－Y02
隐检日期
检验情况
隐检内容及
1、 原状地基土无扰动、 受水浸泡或受冻。
2、 沟槽开挖槽底高程（土方）、 槽底中线每侧宽度、 沟槽边坡许可偏差符合规范要求。
验收意见
能够进行下道工序。
处理意见
无需要处理问题。
复查人: 年 月 日
专业监理工程师
施工项目
技术责任人
施工员
质检员
测量复核统计
施记表3
工程名称
农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）
施工单位
江西忠信建设工程集团有限企业
复核部位
槽底高程
日 期
原施测人
测量复核人
测量复核情况（示意图）
复核内容: 槽底高程
序号
设计高程（m）
实测高程（m）
差值（m m）
备注
1
5.623
5.640
-17
2
5.55
5.35
20
3
5.623
5.640
-17
4
5.55
5.35
20
5
5.623
5.640
-17
6
5.55
5.35
20
7
5.623
5.640
-17
8
5.55
5.35
20
9
5.623
5.640
-17
10
5.55
5.35
20
11
5.623
5.640
-17
12
5.55
5.35
20
13
5.623
5.640
-17
14
5.55
5.35
20
15
5.623
5.640
-17
16
5.55
5.35
20
17
5.623
5.640
-17
18
5.55
5.35
20
复核结论
符合设计及规范要求。 （监理工程师签字）:
备注
管道基础 报验申请表
工程名称: 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 编号:
致: 长春市忠承工程建设监理有限责任企业
我单位已完成了农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）Y01－Y02管道基础工作, 现报上该工程报验申请表, 请给予审查和验收。
附:
1、 检验批质量检验统计
2、 隐蔽工程检验统计
3、 测量复核统计
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见:
项目监理机构
专业监理工程师
日 期
检验批质量检验统计表
质控（市政）表C.0.177 编号:
工程名称
农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）
验收批序号
分项工程名称
管道基础
验收部位
Y01－Y02
施工单位
中江西忠信建设工程集团有限企业
项目经理
专业工长
施工班组长
实施标准
名称及编号
《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-）
施工质量验收规范要求
施工单位检验评定统计
监理单位验收统计
主控项目
1
地基承载力
符合设计（100Kpa）
符合要求
合格
2
混凝土基础强度
符合设计
符合要求
3
砂石基础压实度
符合设计
符合要求
通常项目
1
垫层
中线每侧宽度
大于设计要求
符合要求
高程
压力管道
±30
无压管道
0 -15
厚度
大于设计要求
2
混凝土基础、 管座
平基
中线每侧宽度
+10, 0
高程
0, -15
厚度
大于设计要求
管座
肩宽
+10, -5
肩高
±20
3
土、 砂及砂砾基础
高程
压力管道
±30
无压管道
0, -15
平基厚度
大于设计要求
土弧基础腋角高度
大于设计要求
施工单位
检验评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检验员: 年 月 日
监理单位验收结论
专业监理工程师: 年 月 日
隐蔽工程检验验收统计
质控（市政）表C.0.177 编号:
工程名称
农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）
施工单位
江西忠信建设工程集团有限企业
隐检项目
管道基础
隐检范围
Y01－Y02
隐检日期
检验情况
隐检内容及
1、 垫层中线每侧宽度、 高程（无压管道）、 厚度许可偏差符合规范要求。
2、 土（砂及砂砾基础）高程（无压管道）许可偏差符合规范要求。
验收意见
能够进行下道工序。
处理意见
无需要处理问题
复查人: 年 月 日
专业监理工程师
施工项目
技术责任人
施工员
质检员
测量复核统计
施记表3
工程名称
农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）
施工单位
江西忠信建设工程集团有限企业
复核部位
管道基础
日 期
原施测人
测量复核人
测量复核情况（示意图）
复核内容:
序号
设计高程（m）
实测高程（m）
差值（m m）
备注
1
5.623
5.640
-17
2
5.55
5.35
20
3
5.623
5.640
-17
4
5.55
5.35
20
5
5.623
5.640
-17
6
5.55
5.35
20
7
5.623
5.640
-17
8
5.55
5.35
20
9
5.623
5.640
-17
10
5.55
5.35
20
11
5.623
5.640
-17
12
5.55
5.35
20
13
5.623
5.640
-17
14
5.55
5.35
20
15
5.623
5.640
-17
16
5.55
5.35
20
17
5.623
5.640
-17
18
5.55
5.35
20
复核结论
符合设计及规范要求。 （监理工程师签字）:
备注
管道铺设 报验申请表
工程名称: 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 编号:
致: 长春市忠承工程建设监理有限责任企业
我单位已完成了 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）Y01－Y02 工作, 现报上该工程报验申请表, 请给予审查和验收。
附:
1、 检验批质量检验统计
2、 隐蔽工程检验统计
3、 测量复核统计
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见:
项目监理机构
专业监理工程师
日 期
检验批质量检验统计表
质控（市政）表C.0.177 编号:
工程名称
农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）
验收批序号
分项工程名称
管道铺设
验收部位
Y01－Y02
施工单位
江西忠信建设工程集团有限企业
项目经理
专业工长
施工班组长
实施标准
名称及编号
《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-）
施工质量验收规范要求
施工单位检验评定统计
监理单位验收统计
主控项目
1
管道埋设深度、 轴线位置
第5.10.9-1条
符合要求
合格
2
管道无隆起、 变形
第5.10.9-3条
符合要求
3
安装稳固、 线型平直
第5.10.9-4条
符合要求
通常项目
1
水平轴线
无压管道
15mm
符合要求
压力管道
30mm
2
管道高程
Di≤1000
无压管道
±10mm
压力管道
±30mm
Di＞1000
无压管道
±15mm
压力管道
±30mm
施工单位
检验评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检验员: 年 月 日
监理单位验收结论
专业监理工程师: 年 月 日
隐蔽工程检验验收统计
质控（市政）表C.0.177 编号:
工程名称
农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）
施工单位
江西忠信建设工程集团有限企业
隐检项目
管道铺设
隐检范围
Y01－Y02
隐检日期
检验情况
隐检内容及
1、 管道埋设深度、 轴线位置符合设计要求, 无倒坡。
2、 管壁无纵向隆起、 环向扁平和其她变形情况。
3、 管道铺设安装稳固, 管道安装后线形平直。
4、 管道内光洁平整, 无杂物、 油污; 管道无显著渗水和水珠现象。
5、 管道与井室洞口之间无渗漏水。
6、 管道铺设水平轴线（无压管道）、 管底高程（Di>1000）许可偏差符合规范要求。
验收意见
能够进行下道工序。
处理意见
无需要处理问题
复查人: 年 月 日
专业监理工程师
施工项目
技术责任人
施工员
质检员
测量复核统计
施记表3
工程名称
农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）
施工单位
江西忠信建设工程集团有限企业
复核部位
Y1-Y2管内底标高
日 期
原施测人
测量复核人
测量复核情况（示意图）
复核内容: 管内底标高
序号
设计高程（m）
实测高程（m）
差值（m m）
备注
1
5.623
5.640
-17
2
5.55
5.35
20
3
5.623
5.640
-17
4
5.55
5.35
20
5
5.623
5.640
-17
6
5.55
5.35
20
7
5.623
5.640
-17
8
5.55
5.35
20
9
5.623
5.640
-17
10
5.55
5.35
20
11
5.623
5.640
-17
12
5.55
5.35
20
13
5.623
5.640
-17
14
5.55
5.35
20
15
5.623
5.640
-17
16
5.55
5.35
20
17
5.623
5.640
-17
18
5.55
5.35
20
复核结论
符合设计及规范要求。 （监理工程师签字）:
备注
管道接口连接 报验申请表
工程名称: 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 编号:
致: 长春市忠承工程建设监理有限责任企业
我单位已完成了农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）Y01－Y02管道接口连接工作, 现报上该工程报验申请表, 请给予审查和验收。
附:
1、 检验批质量检验统计
2、 隐蔽工程检验统计
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见:
项目监理机构
专业监理工程师
日 期
检验批质量检验统计表
质控（市政）表C.0.177 编号:
工程名称
农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）
验收批序号
分项工程名称
管道接口连接
验收部位
Y01－Y02
施工单位
江西忠信建设工程集团有限企业
项目经理
专业工长
施工班组长
实施标准
名称及编号
《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-）
施工质量验收规范要求
施工单位检验评定统计
监理单位验收统计
主控项目
1
成产品质量
第5.10.7-1条
符合要求
符合要求
2
接口连接位置
第5.10.7-2条
符合要求
符合要求
3
接口熔焊连接
第5.10.7-3条
符合要求
符合要求
4
过渡接头连接
第5.10.7-4条
符合要求
符合要求
通常项目
1
接口插入深度
第5.10.7-5条
符合要求
符合要求
2
接口转角
第5.10.7-6条
符合要求
符合要求
3
熔焊连接设备控制参数
第5.10.7-7条
符合要求
符合要求
4
各部件防腐要求
第5.10.7-8条
符合要求
符合要求
施工单位
检验评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检验员: 年 月 日
监理单位验收结论
专业监理工程师: 年 月 日
隐蔽工程检验验收统计
质控（市政）表C.0.177 编号:
工程名称
农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）
施工单位
江西忠信建设工程集团有限企业
隐检项目
管道接口连接
隐检范围
Y01－Y02
隐检日期
检验情况
隐检内容及
1、 管节及管件、 橡胶圈等产品质量符合规范要求
2、 接口强度符合设计要求, 无开裂、 空鼓、 脱落现象
3、 接口宽度、 厚度、 其相邻管接口错口符合要求
4、 接口转角符合规范要求
5、 管道接口填缝符合设计要求, 密实、 光洁、 平整
验收意见
能够进行下道工序。
处理意见
无需要处理问题
复查人: 年 月 日
专业监理工程师
施工项目
技术责任人
施工员
质检员
管道井室 报验申请表
工程名称: 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 编号:
致: 长春市忠承工程建设监理有限责任企业
我单位已完成了农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）Y01－Y02管道井室工作, 现报上该工程报验申请表, 请给予审查和验收。
附:
3、 检验批质量检验统计
4、 隐蔽工程检验统计
5、 测量复核统计
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见:
项目监理机构
专业监理工程师
日 期
检验井井室施工检验批质量检验统计表
质控（市政）表C.0.177 编号:
工程名称
农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）
验收批序号
分项工程名称
井室（砖砌结构）
验收部位
Y01－Y02
施工单位
江西忠信建设工程集团有限企业
项目经理
专业工长
施工班组长
实施标准
名称及编号
《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-）
施工质量验收规范要求
施工单位检验评定统计
监理单位验收统计
主控项目
1
原材料质量
第8.5.1-1条
符合要求
合格
2
混凝土强度
第8.5.1-2条
符合要求
3
砌筑结构外观及质量
第8.5.1-3条
符合要求
通常项目
1
平面轴线位置
15
符合要求
2
结构断面尺寸
+10,0
3
井室尺寸
长、 宽
±20
直径
4
井口高程
农田或绿地
±20
路面
与道路要求一致
5
井底高程
开槽法管道铺设
D≤1000
±10
D＞1000
±15
不开槽法管道铺设
D＜1500
+10, -20
D≥1500
+20, -40
6
踏步安装
水平及垂直间距
±10
7
脚窝
高、 宽、 深
±10
8
流槽宽度
+10
施工单位
检验评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检验员: 年 月 日
监理单位验收结论
专业监理工程师: 年 月 日
隐蔽工程检验验收统计
质控（市政）表C.0.177 编号:
工程名称
农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）
施工单位
江西忠信建设工程集团有限企业
隐检项目
井室（砖砌结构）
隐检范围
Y01－Y02
隐检日期
检验情况
隐检内容及
6、 所用原材料、 预制构件质量应符合国家相关标准要求和设计要求。
7、 砌筑水泥砂浆强度、 结构混凝土强度符合设计要求。
8、 砌筑结构应砂浆饱满、 灰缝平直, 混凝土结构无严重质量缺点、 井室无渗水、 水珠现象。
9、 井室平面轴线位置（轴向、 垂直轴向）、 结构断面尺寸、 井室尺寸（长、 宽）、 井室尺寸（直径）、 井口高程（路面）、 井底高程（开槽法管道铺设Di≦1000）、 踏步安装（水平及垂直间距、 外露长度）、 脚窝（高、 宽、 深）、 流槽宽度许可偏差符合规范要求。
验收意见
能够进行下道工序。
处理意见
无需要处理问题
复查人: 年 月 日
专业监理工程师
施工项目
技术责任人
施工员
质检员
测量复核统计
施记表3
工程名称
农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）
施工单位
江西忠信建设工程集团有限企业
复核部位
砖砌井室（井口高程）
日 期
原施测人
测量复核人
测量复核情况（示意图）
复核内容:
序号
设计高程（m）
实测高程（m）
差值（m m）
备注
1
5.623
5.640
-17
2
5.55
5.35
20
3
5.623
5.640
-17
4
5.55
5.35
20
5
5.623
5.640
-17
6
5.55
5.35
20
7
5.623
5.640
-17
8
5.55
5.35
20
9
5.623
5.640
-17
10
5.55
5.35
20
11
5.623
5.640
-17
12
5.55
5.35
20
13
5.623
5.640
-17
14
5.55
5.35
20
15
5.623
5.640
-17
16
5.55
5.35
20
17
5.623
5.640
-17
18
5.55
5.35
20
复核结论
符合设计及规范要求。 （监理工程师签字）:
备注
沟槽回填 报验申请表
工程名称: 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 编号:
致: 长春市忠承工程建设监理有限责任企业
我单位已完成了农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）Y01－Y02沟槽回填工作, 现报上该工程报验申请表, 请给予审查和验收。
附:
1、 检验批质量检验统计
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见:
项目监理机构
专业监理工程师
日 期
沟槽回填施工检验批质量检验统计表
质控（市政）表C.0.177 编号:
工程名称
农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）
验收批序号
分项工程名称
沟槽回填
验收部位
Y01－Y02
施工单位
江西忠信建设工程集团有限企业
项目经理
专业工长
施工班组长
实施标准
名称及编号
《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-）
施工质量验收规范要求
施工单位检验评定统计
监理单位验收统计
主控项目
1
回填材料
第4.6.3-1条
符合要求
合格
2
不得带水回填、 回填应密实
第4.6.3-2条
符合要求
3
管道变形率
第4.6.3-3条
符合要求
4
回填土压密实度
第4.6.3-4条
符合要求
通常项目
1
回填达成设计高程、 表面平整
第4.6.3-5条
符合要求
符合要求
2
管道及隶属结构无损伤、 沉降、 位移
第4.6.3-6条
符合要求
施工单位
检验评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检验员: 年 月 日
监理单位验收结论
专业监理工程师: 年 月 日
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