医疗机构的设置承诺书模板.doc

行政许可通知事项
(社会医疗机构设置)
一、 为降低申请人申请设置社会医疗机构风险, 降低申请人无须要损失, 社会医疗机构设置行政许可事项实施通知承诺制。
二、 申请人申请设置社会医疗机构必需符合行政许可条件。申请人应确保所提交文件、 证件等材料真实性、 有效性和正当性。如经查实, 申请人提供虚假材料或者隐瞒相关情况, 行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出行政许可决定。
三、 医疗机构选址必需符合《医疗机构设置计划》, 其场所必需为正当建筑或计划医疗用地, 并应提供相关正当证实。
四、 申请人必需与行政许可实施机关签署申请设置医疗机构通知承诺书, 并推行承诺书中确定义务。申请人如不兑现承诺, 行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出行政许可决定。
五、 申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发《设置医疗机构筹建同意书》后, 方可开展医疗机构筹建。未取得《设置医疗机构筹建同意书》, 不得从事医疗机构筹建活动（包含医疗用房装修、 医疗设备购置、 医务人员聘用及非法开展医疗活动等）。
六、 如要变更《设置医疗机构筹建同意书》中核准医疗机构关键责任人、 类别、 规模、 选址和诊疗科目等, 必需重新申请设置社会医疗机构。
七、 对未取得《设置医疗机构筹建同意书》私自开展筹建活动申请人, 行政许可决定机关有权依据相关法律法规及申请人承诺对申请人给予查处。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卫生局
申请人承诺书
(社会医疗机构设置)

　　　　　卫生局:
鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置社会医疗机构行政许可时, 尚不完全含有取得该项行政许可条件, 谨在此作出以下承诺:
一、 相关医疗机构选址
本申请人承诺严格根据《医疗机构设置计划》要求进行选址, 其场所为正当建筑或计划医疗用地, 并能提供场所使用权证实文件。（具体承诺附页填写）
二、 相关医疗机构科室设置、 人员聘用、 医疗设备配置
本申请人承诺严格根据《中国执业医师法》、 《医疗机构基础标准》和《深圳市医疗机构设置规范》要求进行医疗机构筹建（具体承诺附页填写）。
三、 相关医疗机构筹建经费
本申请人承诺经费到位, 投资额能满足医疗机构筹建需要（具体承诺附页填写）。
四、 相关医疗废物和污水处理
本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环境保护部门要求。
五、 相关医疗用房消防
本申请人承诺医疗用房消防设施符合消防部门要求。
六、 申报材料
本申请人承诺所提供材料正确、 真实、 正当、 有效。并承诺当本申请人评分排序在公布新增医疗机构数量范围内时, 于30日内补交《深圳市卫生局社会医疗机构设置行政许可实施措施》申请材料中第（六）—（八）项材料。逾期不补齐材料, 行政许可决定机关有权取消本申请人此次申请资格。
七、 法律责任
申请人如不推行承诺或者推行承诺行为不符合《深圳市卫生局社会医疗机构设置行政许可实施措施》要求, 行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发《设置医疗机构筹建同意书》。如本申请人在未取得《设置医疗机构筹建同意书》情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动, 可按无证经营给予处罚。
谨此承诺。
本承诺书一式３份, 行政许可受理机关、 行政许可决定机关和申请人各一份。

申请人（承诺人）署名:
年 月 日

申请人设置诊所具体承诺附表

申请单位(人)

拟设医疗机构名称

关键责任人

选址

地址: 区 。
医疗用房建筑面积: 平方米。
基础内容: 1、 医疗用房为正当建筑; 2、 医疗用房与生活用房分开; 3、 楼下无食品生产经营单位、 肉菜市场等; 4、 楼上、 楼下及周围20米以内无幼稚园、 小学; 5、 如医疗机构建在居民区或住宅楼、 商住楼内, 主动与小区居民及业主进行沟通。

科室设置
计划
临床科室:
医技科室:

申请人（承诺人）署名: 年 月 日

申请人设置诊所具体承诺附表

人
员
配置计划
总人数: 人; 其中: 执业医师 人,
护理 人, 检验 人, 药剂 人, 其它 人。
学历情况: 硕士 人, 本科 人, 大专 人,
中专 人, 无学历 人。
职称情况: 正高 人, 副高 人, 中级 人,
初级 人, 无职称 人。

医疗设备
配置
计划

临床诊疗设备:

检验设备:

供给室设备:

其它设备:

申请人（承诺人）署名: 年 月 日