麻醉医师资格分级授权管理制度与程序各种手术麻醉授权申请表考核表模板.doc

绥阳县人民医院
相关印发“麻醉医师资格分级授权与再授权管理制度”
通知

麻醉科手术室:
为加强医院麻醉技术临床应用管理, 保障医疗安全, 提升医疗质量, 加强我院各级麻醉医师资格分级授权管理, 依据《医疗机构管理条例》和《医疗技术临床应用管理措施》等要求, 制订我院“麻醉医师资格分级授权管理制度”。同时, 为加强麻醉操作权限化管理, 对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理, 制订“麻醉医师能力评价与再授权制度及程序”, 现一块印发给你们, 请科室责任人依据通知要求, 主动组织, 仔细学习, 认真落实。

医务科
四月二十五日

麻醉医师资格分级授权管理制度

一、 麻醉与镇痛病人分类
1、 参考美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准: I～V级
ASA分级标准:
第Ⅰ级: 病人心、 肺、 肝、 肾、 脑、 内分泌等关键器官无器质性病变;
第Ⅱ级: 有轻度系统性疾病, 但处于功用代偿阶段;
第Ⅲ级: 有显著系统性疾病, 功用处于早期失代偿阶段;
第Ⅳ级: 有严重系统性疾病, 功用处于失代偿阶段;
第Ⅴ级: 不管手术是否, 均难以挽救病人生命。
2、 特殊手术麻醉及操作技术
心脏、 大血管手术麻醉, 颅内动脉瘤手术麻醉、 巨大脑膜瘤手术麻醉, 脑干手术麻醉, 肾上腺手术麻醉, 多发严重创伤手术麻醉, 休克病人麻醉, 高位颈髓手术麻醉, 器官移植手术麻醉, 高龄病人麻醉, 新生儿麻醉, 控制性降压, 低温麻醉, 有创血管穿刺术, 心肺脑复苏等。
3、 新开展项目、 科研手术。
4、 参考手术分级目录（）。
二、 麻醉与镇痛医师等级
依据其卫生技术资格、 受聘技术职务及从事对应技术岗位工作年限等, 规范麻醉医师等级。全部麻醉医师均应依法取得执业医师资格。
1、 住院医师
（1）低年资住院医师: 从事住院医师岗位工作3年以内, 或取得硕士学位、 曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资住院医师: 从事住院医师岗位工作3年以上, 或取得硕士学位、 取得执业医师资格、 并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。
2、 主治医师
（1）低年资主治医师: 从事主治医师岗位工作3年以内, 或取得临床博士学位、 从事主治医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资主治医师: 从事主治医师岗位工作3年以上, 或取得临床博士学位、 从事主治医师岗位工作2年以上者。
3、 副主任医师:
（1）低年资副主任医师: 从事副主任医师岗位任务3年以内。
（2）高年资副主任医师: 从事副主任医师岗位任务3年以上者。
4、 主任医师:受聘主任医师岗位任务者。
三、 各级医师麻醉与镇痛权限
1、 低年资住院医师
在上级医师指导下可开展ASA分级Ⅰ～Ⅱ级病人麻醉如神经阻滞麻醉、 低位椎管内麻醉及部分全麻, 一二级手术（手术分级, 下同）麻醉, 气管插管术等。
2、 高年资住院医师
在上级医师指导下可开展ASA分级Ⅱ～Ⅲ级病人麻醉、 二三级手术麻醉、 初步熟悉心脏、 大血管手术麻醉, 颅内动脉瘤手术麻醉、 巨大脑膜瘤手术麻醉, 脑干手术麻醉, 肾上腺手术麻醉, 多发严重创伤手术麻醉, 休克病人麻醉, 高位颈髓手术麻醉, 器官移植手术麻醉, 高龄病人麻醉, 新生儿麻醉, 支气管内麻醉, 控制性降压, 低温麻醉, 有创血管穿刺术, 心肺脑复苏等。
3、 低年资主治医师
可独立开展ASA分级Ⅱ～Ⅲ级手术病人麻醉、 二三级手术麻醉、 初步掌握心脏、 大血管手术麻醉, 颅内动脉瘤手术麻醉、 巨大脑膜瘤手术麻醉, 脑干手术麻醉, 肾上腺手术麻醉, 多发严重创伤手术麻醉, 休克病人麻醉, 高位颈髓手术麻醉, 器官移植手术麻醉, 高龄病人麻醉, 新生儿麻醉, 支气管内麻醉, 控制性降压, 低温麻醉, 有创血管穿刺术, 心肺脑复苏等, 轮转疼痛门诊。
4、 高年资主治医师
可独立开展ASA分级Ⅲ～Ⅳ级手术病人麻醉、 三四级手术麻醉、 熟练掌握心脏、 大血管手术麻醉, 颅内动脉瘤手术麻醉、 巨大脑膜瘤手术麻醉, 脑干手术麻醉, 肾上腺手术麻醉, 多发严重创伤手术麻醉, 休克病人麻醉, 高位颈髓手术麻醉, 器官移植手术麻醉, 高龄病人麻醉, 新生儿麻醉, 支气管内麻醉, 控制性降压, 控制性降温麻醉, 有创血管穿刺术, 心肺脑复苏等, 轮转疼痛门诊。
5、 低年资副主任医师
可独立开展ASA分级Ⅳ～Ⅴ级病人麻醉、 四级手术麻醉, 轮转疼痛门诊。
6、 高年资副主任医师
指导下级医师操作疑难病人麻醉及处理下级医师麻醉操作意外、 疼痛门诊疑难病人诊治等。
7、 主任医师
指导各级医师操作疑难病人麻醉及处理各级医师麻醉操作意外、 疼痛门诊疑难病人诊治, 开展新项目、 极高风险手术麻醉等。
三、 麻醉与镇痛审批程序
1、 科主任按医师等级确定每例手术麻醉医师名单。需要全科会诊, 最少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。
2、 科主任审批全科每例手术主麻、 副麻名单, 确保医师等级与手术分类相对应, 签字生效。标准上, 不一样意越级麻醉。特殊情况下能够同意, 但必需确保有上级医师在场指导。
3、 病人选择医生时应以实施医师分级麻醉制度为前提。
四、 麻醉与镇痛审批权限
手术审批权限是指对拟施行不一样等级手术以及不一样情况、 不一样类别手术审批权限。科主任书面签字应落实在手术通知单审批经过栏目中。
1、 择期手术由科主任审批;
2、 急诊手术由住院总审批。
3、 夜班及节假日手术由科主任或住院总审批。
五、 特殊麻醉与镇痛审批权限
1、 资格准入麻醉与疼痛诊治
资格准入麻醉与镇痛是指按市级或市级以上卫生行政主管部门要求, 需要专题资格认证或授权麻醉与镇痛。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可专业学术机构向医院以及医师颁发专题麻醉与镇痛资格准入证书或授权证实。已取得对应类别麻醉与镇痛资格准入麻醉医师才含有主持资格准入麻醉与镇痛权限。
2、 高度风险麻醉
高度风险麻醉是指麻醉科主任认定存在高度风险任何等级手术。须经科内讨论, 科主任签字同意后报医务科, 由医务科决议自行审批或提交业务副院长审批, 获准后, 由指定主任医师或高年资副主任医师负责实施。
3、 急诊手术麻醉
预期手术麻醉等级在值班医生麻醉权限等级内时, 可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限等级时, 应紧急汇报二线值班, 必需时向科主任上报。但在需紧急抢救生命情况下, 在上级医师临时不能到场主持手术麻醉时期, 值班医生在不违反医疗标准前提下, 有权、 也必需按具体情况主持其认为合理抢救, 不得延误抢救时机。
4、 新技术、 新项目
（1）通常新技术、 新项目须经科内讨论, 同时按摄影关程序进行审批立案。
（2）高风险新技术、 新项目须经科内由医院上报市卫生局审批。必需时由省卫生厅委托指定学术团体论证, 并经教授委员会评审同意后方能在医院实施。
六、 麻醉医师资格分级授权程序
1、 麻醉医师可独立负担麻醉时, 或麻醉医师依据前述相关条款需晋级负担上一级麻醉时, 应该依据自己资历、 实际技术水平和操作能力等情况, 填写“医院麻醉资质授权申请表”(附件1), 交本科室主任;
2、 科主任依据“授权麻醉手术考评表”（附件2）要求对其考评, 同时组织科内教授小组对其技术能力进行讨论评价, 考评合格后, 以科室为单位填写“医院麻醉分级授权审批表”（附件3）, 统一提交医务科审批;
3、 医务科组织相关教授小组进行评定;
4、 医务科复核认定后, 提交医院学术管理委员会讨论经过;
5、 学术管理委员会主任签批;
6、 麻醉医师资格分级授权结果院内公告;
7、 医务科立案。
 七、 监督管理
1、 医务科推行管理、 监督、 检验职责;
2、 各手术科室负责全院麻醉分级管理日常监督工作, 如发觉有越级麻醉或未按要求推行麻醉审批程序而自行麻醉者, 手术科室有权拒绝配合或向医务科举报。
3、 不定时检验实施情况, 其检验结果将纳入医疗质量考评项目中;
4、 对违反本规范超权限麻醉科室和责任人一经查实, 将追究科室责任人责任, 并根据医院相关要求处理, 由此引发医疗纠纷, 违规人员个人负担对应法律和经济赔偿责任。

麻醉医师资格分级授权申请表
姓名

性别

年纪

最高学历

毕业院校
遵义医学院
现有职称

现有职称取得时间

资格证号

现职称完成麻醉例数
例
资格（√）
□低年资住院医师 □高年资住院医师
□低年资主治医师 □高年资主治医师
□低年资副主任医师 □高年资副主任医师
□主任医师
申请等级
□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 □Ⅴ级
麻醉医师资格分级授权管理小组意见（依据职称、 工作时间、 工作量、 实际技术能力、 科内评价等综合评价结果）:

科主任签字:
日期 年 月 日
医院上级主管部门意见:

签字（盖章）
日期 年 月 日
手术资质管理委员会意见:

主任委员签字（盖章）
日期 年 月 日
授权麻醉手术考评表
科室: 麻醉科 考评时间: 2月
医师姓名

职称
住院医师
麻醉等级

考评项目
考评关键点
评分
近一年工作量（5分）
级以上麻醉 例。以此次本专业同职称等级参与考评人员平均手术量为标准进行统计, 达成不扣分, 未达标者扣2分。

麻醉适应证（10分）
诊疗标准正确5分; 诊疗明确2分; 麻醉方案充足3分。查入院、 首程、 上级医师查房统计: 诊疗含混或遗漏、 麻醉计划不全方面、 临床思绪不成熟酌情扣分。

麻醉前讨论
（10分）
诊疗关键点清楚5分; 难度估量及风险预案充足5分。查术前小结和讨论: 有缺点酌情扣分, 无讨论意见、 风险预案缺关键项或术前小结缺项、 缺审签不得分。

麻醉前准备
（5分）
医嘱规范2分; 检验结果完整1分; 同意书及审签字规范2分。有缺点（如结果未回等）酌情扣分, 检验缺关键项、 同意书缺审签字不得分。

麻醉操作
（20分）
动作规范5分; 操作正确5分; 技术熟练5分; 步骤熟悉5分。观看麻醉全过程: 有缺点酌情扣分, 有基础标准错误、 因错误操作造成严重影响手术不得分。

无菌观念
（10分）
洗手程序正确5分; 麻醉消毒根本5分。考评麻醉全过程: 有缺点酌情扣分, 无菌操作标准性错误、 洗手消毒时动作有缺点且不接收意见、 消毒范围不够不得分。

麻醉统计
（5分）
统计具体1分, 无涂改1分, 用药合理1分, 签字完善1分, 登记完善1分。考评麻醉全过程: 、 标准性错误不得分, 有缺点酌情扣分。

注意事项
（5分）
麻醉体位2分、 麻醉操作暴露2分、 器械选择1分等能满足手术需要。考评麻醉全过程: 注意力分散、 工作态度不严谨、 步骤思绪不清楚酌情扣分。

预期目标
（10分）
麻醉顺利完成5分; 处理预期问题5分; 效果不佳酌情扣分, 出现重大麻醉失误或有标准性缺点不得分。

术后处理
（10分）
麻醉医嘱规范5分, 麻醉统计完整5分。查病历: 缺关键项不得分, 统计有缺点酌情扣分。

麻醉药品使用（10分）
严格掌握麻醉药品应用标准5分, 麻醉药品使用、 时机、 剂量合理3分, 麻醉药品选择合理2分。查病历、 医嘱: 标准性错误不得分, 有缺点酌情扣分。

总分

科主任署名: 年 月 日

麻醉分级授权审批表
科室: 申请日期:
麻醉等级
姓名
职称
Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

Ⅳ级

科室讨论意见:

科主任签字: 年 月 日
医务科意见:

医务科主任签字: 年 月 日
医疗质量与安全管理委员会讨论意见:

主任委员签字: 年 月 日

麻醉医师能力评价与再授权制度及程序

实施麻醉操作权限化管理, 是确保麻醉安全有效方法, 是麻醉分级管理最终目。依据我院《麻醉医师资格分级授权管理制度》要求, 对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。
一、 麻醉医师能力评价
（一）麻醉医师能力评价时间为每二年度复评一次。
（二）评价标准:
1、 对本等级麻醉种类完成80%者, 视为手术能力评价合格, 可授予同等级手术权限;
2、 预申请高一等级麻醉权限医师, 除达成本等级麻醉种类完成80%以外, 尚同时含有以下条件:
（1）符合受聘卫生技术资格, 对资格准入手术, 麻醉者必需是已取得对应专题麻醉准入资格者;
（2）在参与高一等级麻醉中, 依次从辅麻到主麻做起, 分别完成该等级麻醉5例者;
（3）负担本等级麻醉时间满两年度;
（4）负担本等级麻醉期间无医疗过失或事故关键责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。
3、 当出现以列情况之一者, 取消或降低其麻醉操作权限:
（1）达不到操作许可必需条件;
（2）对操作者实际完成质量评价后, 经证实其操作并发症发生率超出操作标准要求范围者;
（3）在操作过程中显著或一再违反操作规程。

二、 工作程序
（一）科主任组织科内教授小组, 依据上述要求, 对科室《各级医师麻醉分级及麻醉范围》（所称“麻醉范围”, 系指卫生行政部门对我院核准诊疗科目内开展手术）进行梳理、 讨论, 制订新年度《各级医师麻醉分级及麻醉范围》, 提交医务科。
（二）医务科复核认定后, 提交医院学术管理委员会讨论经过。
（三）符合申请高一等级麻醉权限医师, 书写述职汇报, 填写“任县医院麻醉医师资格准入申请表”交本科室主任。
（四）科主任组织科内教授小组对其技术能力讨论评价后, 提交医务科。
（五）医务科组织相关教授小组, 对其进行理论及技能考评评定, 提交医院学术管理委员会讨论经过。
（六）对取消或降低其麻醉操作权限医师, 科主任组织科内教授小组讨论, 形成书面意见后, 报医务科, 医务科提交医院学术管理委员会讨论经过。
（七）学术管理委员会主任签批。
（八）麻醉医师能力评价与再授权结果院内公告。
（九）医务科立案。

三、 监督管理
（一）医务科推行麻醉医师能力评价与再授权工作管理, 监督职责。
（二）对违反本要求相关人员调查处理, 并根据医院《医疗质量控制措施》相关要求追究其责任。

麻醉医师
权限管理步骤图
申请高一等级麻醉权限
科室麻醉分级及麻醉范围
取消或降低麻醉权限
医院手术资质授权申请表
申请医师
科内讨论
科主任
常规权限申请
科主任
同 意
医务科复核
科主任
科内讨论意见
医院学术管理委员会
同意
同意
院内公告
医务科立案
开始实施

一级麻醉
低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞, 腰部硬膜外脊神经阻滞, 下胸段硬膜外脊神经阻滞, 小儿氯胺酮肌肉或静脉麻醉, 小儿基础麻醉, 病情较轻四肢手法复位病人静脉麻醉, 眼科手术麻醉, 常见耳鼻喉科小儿手术麻醉, 静吸复合麻醉术。
二级麻醉
常见神经阻滞术, 上胸段硬膜外脊神经阻滞, 一般颅脑外科手术病人麻醉, 胸科病人麻醉, 支气管麻醉术。小儿颌面部较大手术麻醉, 经鼻气管内插管麻醉, 心导管检验病人麻醉, 危重及病情复杂（失血性休克、 严重肠梗阻）急诊病人麻醉, 小儿硬膜外麻醉, 气管内麻醉, 唇裂手术麻醉。小儿扁桃体、 腺样体手术麻醉。
三级麻醉
心内直视手术麻醉, 心包切除术病人麻醉, 内分泌疾患病人麻醉, 病情严重病人麻醉（心功效不全、 冠心病、 高血压及肝, 肾功效低下等）, 控制性低血压麻醉、 严重呼吸道梗阻病人麻醉, 肾脏移植手术麻醉, 复杂颅脑外科手术麻醉, 湿肺病人麻醉, 口腔颌面部疾病致气管插管困难以及需行肌皮瓣移植术麻醉。小儿气管内异物取出术麻醉, 控制性低温手术麻醉。
四级麻醉
复杂心内直视手术麻醉, 严重内分泌疾患病人麻醉, 既往有心肌梗塞病人麻醉, 严重休克, 严重脏器功效低下病人麻醉。多种复杂手术及病情危重、 诊疗未明病人麻醉, 新开展手术项目病人麻醉。