哨点和非法行医表格模板.doc

非法行医监测哨点巡查统计

巡查日期

巡查方法

巡查人

巡查范围

巡查结果

结果处理

巡查人: 日期:

非法行医监测信息反馈汇报卡

卫生监督所:
依据《哨点监测信息汇报与反馈制度》要求, 根据你所处理结果通报要求和提议, 我哨点于 年 月 日至 年 月 日, 在约定时限内, 对我辖区内于 年 月 日被查处非法行医点进行了跟踪监测, 现将监测结果反馈以下:
一、 被查处非法行医单位（个人）
二、 被查处非法行医地点:
三、 被查处非法行医跟踪监测结果:
非法行医场所: 取缔 □ 继续应诊□
非法行医行为: 终止 □ 继续执业□
其她说明:
汇报哨点单位（盖章）:
汇报责任人: 汇报日期:

注: 此表一式两份, 一份报市卫生监督所, 一份留存立案。

泰兴市 哨点非法行医信息汇报登记一览表

汇报日期
汇报方法
汇报内容
处理结果
追踪监测与反馈情况

注: 此表为哨点汇报登记留存立案

泰兴市 哨点非法行医监测报表

填报日期: 年 月 日
非法行医
单位（个人）
非法行医地点
行医场所
查处次数
初步了解违法事实
自有
租赁
流动
场所
0次
1次
2次
以上
场所无证
医生无执业资质
其她

注: 1、 场所无证: 是指该诊疗场所不能提供正当有效《医疗机构执业许可证》
2、 医生无执业资质: 是指行医者不能提供《医师资格证书》及《医师执业证书》
3、 此报表为电子邮箱上报报表式样