医师技术档案表格模板.doc

陕西省XX医院
医师技术档案

编 号:
科 室:
姓 名:
资格证书编号:
执业证书编号:
建 档 日 期:

相关说明
1. 人员必需实事求是地填写, 填写时一律用钢笔或黑色签字笔（可交打印版）, 字迹要清楚端正。
2. 照片贴二寸正面彩色免冠近照。
3. 学历资料: 从就读相关专业院校开始填写。
4. 通常专业资料: 从参与 工作开始填写。
5. 最少是近五年内发表论文、 专著, 为第一作者。
6. 专业技术职务晋升情况从初级（师）开始填写。
7. 其她资格证书取得情况关键填写与本专业相关证书。
8. 工作经历指从毕业后参与工作开始计算, 包含满三个月以上全部工作单位。
9. 全部资格证书、 发表论文、 著作等, 均需向医教科提交复印件或电子扫描版本存档。
10. 封面、 表6、 表7、 表8由医教科填写。

表1
个人基础资料
姓名

性别

年纪

出生日期

固定电话

邮箱

手机号码

身份证号

现住地址

邮编

户口地址

邮编

最高学历
毕业时间
毕业学校
所学专业
硕士

学历学位教育情况（从第一学历开始填写）
学历
学位
毕业学校
专业
学制
毕业时间

来院工作时间

所在科室

职称

职务

执业类别

医师资格证书编号

取得时间

医师执业证书编号

取得时间

表2
通常专业资料
工作经历
起止时间
单位
科室
职称、 职务
备注

多种技术比赛、 竞赛统计
时间
比赛内容、 竞赛内容
获奖情况
备注

奖励统计
获奖时间
获奖称号
获奖等级

表3
处罚统计
处罚时间
处罚统计
处罚程度

多种医疗活动统计（政府指令性任务）
时间
活动统计
备注

表4
技术职称晋升情况
职称等级
初级
中级
副高
正高
技术职称

取得资格日期

首聘日期

授予单位

其她资格证书取得情况（按时间前后次序填写）
序号
证书名称
证书编号
取得时间
备注

进修情况
起止时间
进修单位
进修内容

表5
发表论文、 专著情况
作者排名
刊物名称
题目
年卷期页
等级

科研情况
立项及完成时间
作者排名
科研经费
课题名称
立项编号

表6
处方权情况
一般处方权
□是 □否
取得时间

备
注

麻醉处方权
□是 □否
取得时间

抗菌药品处方权
非限制等级
□是 □否
取得时间

备注

限制等级
□是 □否

特殊使用等级
□是 □否

签发汇报权取得时间

手术分级授权情况
分级
一级
二级
三级
四级
授予时间

医师定时考评情况
考评年度
有没有良好
行为统计
有没有不良行为统计
工作成绩评定
职业道德评定
是否简易程序
业务水平测试
总成绩

表7
“三基”考评登记
考评年度
理论成绩
技术操作成绩
考评时间

表8
继续教育学习登记
年度
学习情况