横纹肌溶解症并发急性肾功能衰竭的研究进展.doc

横纹肌溶解症并发急性肾功效衰竭研究进展
横纹肌溶解症(rhabdomyolysis, RM)是横纹肌损伤释放
大量肌红蛋白(myoglobin, Mb)、 肌酸磷酸激酶(sterum crea．
fine phospho~nases, CPK)和乳酸脱氢酶(L—lactate dehydrogenese,
LDH)进人外周血一组临床和试验室综合征⋯ 。
早在1881年Fleche就首先报道了因为肌肉受压迫所致
RM, 但未受重视。二次世界大战中因为外伤出现了大量
RM。那时称之为挤压综合症。以后报道逐步增多, 并出现了
很多非外伤原因, 如中毒、 感染等造成非创伤性横纹肌溶
解症NRM。伴随对RM认识, 发觉其最关键并发症是
急性肾功效衰竭(acute renal failure, ARF)。1996年有报道
RM在ARF中产生率为20％ 一33％ , 且RM在ARF发
病原因中占10％ 一15％ J 最近报道中, 因RM引发
ARF发生率为4％ 一33％ , 在美国因为RM 引发ARF占
5％ 一7％ 。伴随大家对RM所致ARF认识, 就其病因、
发病机制、 临床特征及诊治手段研究现取得了一定结果,
现将其最新进展综述以下:
1 病因
1．1 肌肉缺血或损伤血管栓塞, 外界压力造成挤
压综合症, 冻伤, 电击等原因造成肌肉缺血或损伤。
1．2 感染原因多种细菌或病毒感染均可造成RM: 1)
病毒感染: 流感病毒A和B感染最易引发RM, 占33％ 一
42％; 柯萨奇病毒, EB病毒引发RM也有报道: 最近Joshi_4 J
等发觉HIV感染者发生RM及ARF与感染和药品使用有
关, 且易发生慢性肾功效不全。2)细菌感染: 肺炎链球菌和
军团菌感染所致肺炎极易并发RM, 且肺炎球菌性肺炎
时, CPK值升高是菌血症和急性肾功效衰竭早期标
志 。3)其她细菌如螺旋体、 曲霉菌属、 疟疾衣原体等也可
引发RM【6]。
1．3 药品原因有报道称能引发肌肉损伤并造成RM药
物有150余种, 其中以下多个较为常见: 1)她汀类降脂药品
如洛伐她汀、 辛伐她汀, 多年报道引发RM发病率高达
0．5％ 一1％ , 若同时服用环孢素、 烟酸、 酮康唑等药品更易
发生RM J。2)B2受体激动剂特布她林可引发RM和ARF,
这与其高动力作用如震颤和激动等致横纹肌损害相关 】。
苯丙胺可使神经末梢释放去甲肾上腺素介导血管痉挛, 造成
RM 。3)引发低血钾药品如两性霉素B及强力利尿剂
均可造成RM; 镇静药品如氯丙嚷、 氟哌利多醇也可引发
RM。
L 4 中毒有机磷中毒¨ 、 一氧化碳中毒¨”、 海洛因中
作者单位: 650032 成都军区昆明总医院急诊科昆明
毒 、 均可引发RM, 这些病人多有昏迷史。长时间本身压
迫致肌肉缺血性坏死。有机磷中毒后并发RM关键发生在
中度重度病人。另外蛇咬伤¨”、 蜂叮伤[1 4]也可造成RM。
最近, 日本水野智宽¨ 报道1例west综合征应用大剂量维
生素B6引发RM, 认为维生素 引发急性中毒不仅影响
神经细胞, 肌细胞也发生变性坏死。酒精中毒亦可造成
104, 现在认为乙醇本身对肌肉有直接损伤作用, 加上醉酒后
长时间昏睡使肌肉长时间受压, 造成缺血水肿, 肌肉坏
死溶解。
1．5 遗传和代谢性疾病因为遗传原因造成糖原和脂类
代谢紊乱所致RM。有以下多个疾病: 1)Meardh’B病:
1951年由Mcardlc-l 提出因为遗传原因引发肌肉能量
代谢异常所致ILM, 关键是因为肌酸磷酸激酶缺乏, 造成
Ⅱ型纤维产生ATP耗竭和肌病。2)棕榈酰肉毒碱转移酶缺
乏: 该酶关键经过线粒体内膜转运长链氨基酸, 它缺乏
使线粒体能量不足, 造成于运动相关ILM-l 。3)糖尿病
酮症酶中毒、 高渗性昏迷．1 、 电解质紊乱均可造成RM。
1_6 运动所致RM 猛烈运动如体育锻炼、 军事训练¨
可造成ILM, 也称运动性RM。
2 发病机制
2．1 肌肉受损机制就现在研究进展来看, 横纹肌受
损关键与以下多个方面原因相关:
2．1．1 肌肉缺血损伤通常来说, 缺血7个小时以上将造
成肌肉不可逆损伤, 且Roberts等 经过对部分缺血和完
全缺血膜电位、 ATP、 肌酸磷酸观察, 发觉部分缺血比完
全缺血对机体更有害, 这可能是因为: 1)部分缺血使组织中
有害代谢产物连续释放人血, 从而对机体各器官造成伤
害; 2)缺血组织产生有害细胞因子、 介质等对内皮细胞、
肾脏组织损害, 以及上述原因造成多种血管活性物质引
起肾血管痉挛、 肾缺血
2．1．2 自由基损伤缺血缺氧造成氧自由基等生成增
多, 使细胞膜受到损伤, 最终造成细胞水肿。
2．1．3 缺血再灌注损伤当缺血肌肉再灌注时, 正常组
织与受损组织血液供给是不规则, 首先由炎性介质介
导毛细血管通透性增加, 使体液聚集在组织间隙造成局部
水肿, 其次再灌注后使组织内ATP、 肌酸磷酸水平下降、
糖原贮存降低, 造成肌肉深入损伤。
2．1．4 细胞内钙超载 ¨ 肌肉缺血受损后, 钙内流增
加, 使细胞内钙超载, 更造成细胞功效失调, 最终细胞呼吸__
受到抑制, ATP生成降低, 加重了受损细胞能量危机, 最终
细胞死亡。
2．2 RM造成ARF机制
2．2．1 肾脏缺血RM引发肾缺血机理以下: 1)肌肉
坏死使大量液体流到了第三腔室, 使血管内有效血容量
降低: 2)肌肉受损后大量内毒素释放入血使肾血管收缩, 加
重‘肾缺血; 3)NO作为一个关键血管扩张剂, 在维持肾脏
髓质氧供方面起很大作用, 肌肉受损时, 肌红蛋白大量生
成使NO合成减弱, 清除增加 J, 加重了肾髓质缺血缺氧
情况。
2．2．2 肌红蛋白管型形成肌红蛋白管型形成造成肾
小管腔阻塞, 引发ARF 即红蛋白管型形成与下列因
素相关: 1)肌肉受损后, 大量肌红蛋白形成超出肾阈
值, 易形成管型, 阻塞‘肾小管。2)有效血容量不足、 脱水、
‘肾缺血更易造成管型形成。3)酸性条件下可促进管型
形成, 相反, 碱性条件下则可加速肌红蛋白溶解。4)肾小
管远端Tamm—Horsfall蛋白与肌红蛋白结合, 更易管型
形成。5)肾小管上皮细胞表面integrin受体表示, 也促
进了管型形成 J。
2．2．3 肌红蛋白对肾小管直接毒性作用 现在认为在
RM中肌红蛋白对‘肾小管直接毒性可能是造成ARF更
关键原因。除Hb可转化为高铁血红索对肾血管和网状内
皮细胞产生毒性作用外, 在动物模型中, 发觉肾近端小管上
皮细胞功效也受到损害。具体原因可能是: 1)细胞能量代
谢障碍造成肾小管缺血性损伤; 2)大量自由基使肾小管
上皮细胞脂质过氧化。以上两方面共同作用使得细胞
呼吸受到抑制, ATP生成降低, 加重了受损细胞能量危机,
最终造成细胞死亡。
3 临床表现
3．1 局部肌肉组织麻木、 肿胀、 疼痛、 变硬或有“注水感”,
严重破溃、 感染。
3．2 肌球蛋白血症或肌球蛋白尿。
3．3 74％ 一100％患者出现血肌酸激酶及其同工酶明
显增高, CPK增高与血肌酐和尿酸呈正相关, 与血钙呈负
相关。
3．4 早期因为细胞破裂使细胞内钾磷入血, 使血钾血磷升
高, 同时局部组织钙盐沉积, 反使得血钙下降; 后期沉积钙
盐被吸收, 血钙又开始上升。其她部分酶, 如乳酸脱氢酶、 天
冬氨酸转氨酶等都有不一样程度升高 J
3．5 肾功效衰竭表现。
3．6 机体有效血容量不足, 血液呈高凝状态, 部分患者出现
DIC(川。
4 诊疗及防治
4．1 诊疗标准发病前无肾脏疾病和心肌梗死史; 有肌无
力、 肌痛或肌肉损伤; 血清cPK峰值升高至正常值5倍以
上, 或>1000U／L; 试验室检验有高磷、 高钾、 高尿酸、 低钙、
代谢性酸中毒; 以急性小管一间质病变为主ARF; 存在高
分解代谢 J。
Mb由卷曲多肽和色素组成, 相对分子质量为17800, 约
为血红蛋白1／4, 半衰期为1—3h, 6h后从血中完全消失,
绝大部分由肾脏快速排出, 极少许由网状内皮系统清除。故
患者发病前血Mb浓度能够不升高, 仅尿中浓度升高。ARF
时Mb大量储留, 血浓度增高, 故血Mb因其波动大, 干扰因
素多, 对于诊疗Mb无直接临床意义, ‘肾功效正常时肾脏排
泄Mb较快, 尿中浓度高, 故尿Mb测定较血Mb特异性强,
但尿Mb排泄受‘肾小球滤过率、 尿量和蛋白结合率影响, 其
敏感性不高, 故血、 尿Mb测定只能作为诊疗Mb参考指
标。而血CPK清除较慢, 半衰期长达1．5d, 能正确反应肌肉
受损情况, 故诊疗RM较血、 尿Mb更敏感。
肌肉损伤时水分、 钙离子、 氯离子从细胞外液流向受损
肌肉处, 外周血容量相对降低, 血钙下降, 同时钾和磷从受损
肌细胞流向细胞外液而引发高血钾、 高血磷和代谢性酸中
毒, 故应强调补足血容量和碱化尿液。该类患者体内不缺
钙, 待肌肉组织恢复后, 血钙会恢复正常。
RM—ARF常伴有高分解代谢, 这关键与感染、 肌肉分解
和RM早期血容量未补足相关, 早期用碳酸氢钠碱化, 用生
理盐水和胶体扩充血容量, 早期血液净化和营养支持对预后
及生存率极其关键。
4．2 诊疗方法
4．2．1 维持有效血容量, 保障肾脏血供。
4．2．2 对于受损肌肉, 应早期行肌肉切开减压术, 这么能够
减轻肌肉受压, 降低肌红蛋白生成, 减轻肾脏负担。
4．2．3 患者在血透保护下, 早期用碳酸氢钠碱化尿液, 使
Mb不易沉淀于肾小管。
4．2．4 适时利尿, 早期行血液透析诊疗。
4．2．5 解除‘肾血管痉挛, 保护肾功效, 中等浓度多巴胺(2—
10ug／kg·rain )可增加肾血流量, 应早期联