医疗广告审查申请表套表模板.doc

医疗广告审查申请表

单位名称: （盖章）

申请日期:

受理编号:

安塞县卫生局 制

医疗广告审查申请表
医 疗 机 构
第 一 名 称

发 证 卫 生
行 政 部 门

《医疗机构执业
许可证》登记号

法 定 代 表 人
（关键责任人）

身 份 证 号

校验使用期
壹年/叁年（自 年 月 日起, 至 年 月 日止）
医疗机构地址

全部制形式

医疗机构类别

诊疗科目

床 位 数

接诊时间

联络电话

邮 编

公布媒体类别
□影视 □广播 □报纸 □期刊
□户外 □印刷品 □网络
□其她
广告时长
（影视、 声音）
秒
拟公布广告
具体信息
公布地点:
公布数量: 公布时长:
提交申请
材料目录
1、 医疗广告审查申请表（一式三份）;
2、 医疗广告成品样件表（一式三份）;
3、 法定代表人承诺书（一式三份）;
4、 《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件（一式三份, 盖发证部门章）;
5、 如申请影视、 广播需提交光盘（一式三份）;
6、 如申请网络类别, 需提交《互联网医疗保健信息服务审核同意书》;
7、 法定代表人身份证复印件（一式三份）;
8、 其她

经办人

身份证号

法定代表人署名: 医疗机构（盖章）:
年 月 日

（注: 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
医疗广告成品样件表
医疗机构情况
第一名称

地 址

机构类别

执业许可证登记号

法定代表人（关键责任人）

联络电话

拟公布媒体类别
□影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外
□印刷品 □网络 □其它--------------------------
拟公布广告具体信息
公布地点:
公布数量: 公布时长:
广告成品样件粘贴处:

医疗机构（盖章） :
审查
意见
卫生监督部门初审意见:

盖章
年 月 日
卫生行政部门审查意见:

盖章
年 月 日
注: 1、 电视、 广播广告能够先提交镜头脚本和广播文稿, 初审合格后再提交广告成品样件。
2、 平面广告提供小样, 网络广告提供页面样件。
3、 医疗广告成品样件需标注广告审查证实文号位置、 形式。
4、 申请审查时最少需提交本文书一式三份, 广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、 医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证实》一并作为审定凭证。
医疗广告承诺书

安塞县卫生局:
本单位在向贵局申请医疗广告审查以及在广告公布时, 严格实施国家 相关法律法规, 自愿作出以下承诺:
一、 我单位提交医疗广告相关资料真实、 可信, 策划广告不含任何虚假内容。
二、 我单位刊播医疗广告内容、 （包含印刷品等）样式和审批（立案）广告内容、 样式完全一致, 不作任何修改和变更。
三、 我单位刊播媒体类型或其它传输媒介类型（包含印刷品等）和审批（立案）媒介类型完全一致。
四、 我单位已制订了有效监督管理方法, 确保在任何媒体或其它媒介公布广告和贵局审批（立案）内容完全一致。
五、 我单位确保不将贵局审批（立案）广告批件提供给任何单位和个人从事非法广告宣传活动。
以上承诺, 本单位确保严格遵照实施, 如发生刊播（包含印刷品等）严重违法医疗广告等行为, 愿意接收贵局对我单位作出撤销医疗广告同意文号、 一年内不受理该单位医疗广告审批（立案）等行政处理决定, 同时根据贵局要求, 经过媒体向社会公布消除由此造成不良影响更正通知。

单位（公章）: 法定代表人（签字）:

承诺时间: 年 月 日

提交申请材料粘贴处
《医疗机构执业许可证》副本复印件粘贴处

提交申请材料粘贴处
法定代表人身份证复印件粘贴处

其她复印件粘贴处

医疗广告审查证实
医 疗 机 构
第 一 名 称

《医疗机构执业许可证》登记号

法 定 代 表 人
（关键责任人）

身 份 证 号

医疗机构地址

全部制形式

医疗机构类别

诊 疗 科 目

床位数

接诊时间

联络电话

广 告 发 布
媒 体 类 别

广告时长
（影视、 声音）

审 查 结 论
根据《医疗广告管理措施》(国家工商行政管理总局、 卫生部令第26号, 11月10日公布)相关要求, 经审查, 同意公布该医疗广告（具体内容和形式以经审查同意广告成品样件为准）。
本医疗广告申请受理编号:

本审查证实使用期:壹年（自 年 月 日起, 至 年 月 日止）
医疗广告审查证实文号: （塞） 医广【 】第 - - 号
注: 本审查证实原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方含有效力。（注意事项见后面）
（审查机关盖章）
年 月 日
注 意 事 项

1、 本医疗广告审查证实正文内容皆为打印, 手写无效。
2、 医疗机构必需持《医疗广告审查证实》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联络广告刊播事宜。
3、 对《医疗广告审查证实》中核定内容及广告成品样件, 广告主、 广告经营者、 广告公布者不得进行任何改动。医疗广告必需与卫生行政部门审查同意医疗广告成品样件保持一致。
4、 公布医疗广告必需标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证实》文号, 且足以识别。
5、 公布户外医疗广告, 应根据相关要求向工商行政部门登记。
6、 医疗广告内容需要改动或者医疗机构执业情况发生改变, 与经审查医疗广告成品样件内容不符, 医疗机构应该重新提出审查申请。
7、 医疗广告审查证实文号编号内容依次为: （省、 自治区、 直辖市简称）（中）医广【同意年份】第（同意月份）-（同意日）-（同意次序）号。如北京市中医药管理局1月30日同意第10件《医疗广告审查证实》应标为: （京）中医广【】第01-30-10号。
8、 本广告审查证实公告网址: 安塞县卫生局网站
审查机关联络方法: 安塞县卫生局
安塞县卫生监督所