医师定期考核表格模板.doc

附件1
医师定时考评表（通常程序）
医师基础信息
姓名

性别

照
片
专业技术职务

医师资格证书号

医师执业证书号

此次考评医师执业类别执业开始时间: 年 月
执业注册所在医疗、 预防、 保健机构名称:

完成政府指令性任务情况: 合格□ 不合格□
在工作中推广应用成熟医疗技术情况: 合格□ 不合格□
考评信息
考评周期: 年 月至 年 月
考评完成时间: 年 月 日
考评机构名称:

简易程序 通常程序
考评意见
工作成绩
完成工作数量 合格□ 不合格□
完成工作质量 合格□ 不合格□
其她:

医师执业机构（公章）
年 月 日
考评意见
职业道德
测试结果: 合格□ 不合格□

医师执业机构（公章）
年 月 日
业务水平
测试方法:
测试结果: 合格□ 不合格□

医师定时考评机构（公章）
年 月 日
考评结果
对工作成绩和职业道德复核意见: 合格□ 不合格□

考评结论: 合格□ 不合格□

医师定时考评机构（公章）
年 月 日
备注

注: 1、 在选定□内划“√”
2、 考评不合格原因填入备注栏。
3、 对考评结果不服并提出复核申请处理情况填入备注栏。
4、 其它需要说明总是记入备注栏。
附件2:
医师定时考评实施简易程序申请表
医师执业注册所在医疗机构名称:
申请人

性别

照
片
执业时间

专业

填报时间

科室

医师资格证书编码

医师执业证书编码

本人述职汇报

实施简易程序条件
含有 年以上执业经历, 职称及取得时间
是否离退休后由本单位返聘: 是 否
本考评周期内良好行为统计（含有以上执业经历可不填）:

有没有不良行为统计: 有 无

科室意见:

责任人签字: 年 月 日
单位意见 同意申报 不一样意申报

单位盖章: 年 月 日
考评机构意见: 同意 不一样意

考评机构盖章: 年 月 日
注: 1、 述职汇报内容包含业务水平、 工作成绩、 职业道德等。2、 良好行为统计应包含医师在执业过程中受到地域级以上行政部门年度奖励、 表彰以及完成政府指令性任务、 取得技术结果等; 不良行为统计应该包含因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到行政处罚、 处分, 以及发生医疗事故等。3、 在定时考评前30日向考评机构申报。4、 执业时间为医师考评等级首次取得《医师执业证书》或职称时间。
附件3:
医师定时考评个人述职表
姓 名

性别

出生年月

照

片
民 族

学历

学 位

政治
面貌

首次注册时间

毕业学校

所学专业

从事专业

技术职称

工作单位

执业范围

通讯地址

邮 编

电话

此次考评周期（最近两年内）关键工作表现
关键工作经历 及进修 情况
起止时间
工作或进修单位
从事何专业工作任何职

科研 结果 获奖

发表 论文 及 著作
题 目
发表情况
第几作者

关键工作成绩

工作 缺点

良好行 为统计

自我评定
1、 工作成绩: □合格 □不合格
2、 职业道德: □合格 □不合格
3、 业务水平: □合格 □不合格
申明: 本人已清楚知道《医师定时考评管理措施》相关要求, 认真查对了上述填写内容, 确定以上内容真实可信, 且为事实之全部, 不然, 本人愿负担对应责任。
　署名:
日期:
注: 本表由医师本人如实填写, 关键工作表现相关栏目不够填可另附A4空白页补充
区（县）级卫生局所属医疗机构报表
填报单位（盖章）: 　　　　　　　　　填报人: 　　　　　 年　月　日
机构名称
机构地址
联络电话
拟考评医师人数
考评范围

临床
公卫
口腔
中医