重特大疾病医疗救助申请表模板.doc

编号:

广东省一心公益基金会城镇困难居民
重特大疾病医疗救助申请表

此处贴求援者六个月内照片

申请人姓名: 性别: 年纪:
联络人: 电话/手机:
通信地址:
邮编: 电子邮件:
申请日期 年 月 日

申 请 告 知 书

1．广东省一心公益基金会城镇困难居民重特大疾病医疗救助基金, 是为减轻城镇困难居民重特大疾病医疗费用个人负担而设置专题公募基金, 由基金会负责筹集、 管理和使用。基金起源关键由社会各界捐赠。
2．符合条件申请对象, 应如实填写申请表, 同时必需提供由镇级以上民政部门出具（颁发）家庭情况证实（证件）及复印件。
3．申请人必需确保所提供资料真实性, 如发觉有不实情况, 基金会将不予受理或收回救助金并追究相关责任。
4．在年度内如分次申请救助者, 其住院医疗费用不得反复计算。对实施同一器官、 组织（含造血干细胞）移植手术, 每人只限给予一次救助。
5．申请时必需提供申请人入院医院账户信息, 救助金将由基金会直接汇入诊疗医院指定账户。为便于接收社会监督, 符合条件受助对象及救助金额等将经过基金会网站公告, 受助对象其她情况因工作需要也将经过相关媒体对外公布。
6．本申请表接收并不代表一定能取得救助。受理申请和评审认定需要可能深入要求您补充提供相关证实材料和病历、 费用清单等。申请资料一经受理将不予退回。如您符合条件并取得了救助, 请在收到救助金后, 立刻将医院开出收据返回基金会。
7．取得救助申请人（代办人）, 有责任和义务为基金会提供必需配合相关宣传活动文字、 照片、 影像等资料, 并同意使用所提供资料。
8. 本救治申请表由广东省一心公益基金会制作, 解释权归广东省一心公益基金会。

我确定已经阅读和知悉了以上全部条款, 并同意全部申请要求。

申请人（代办人）署名:

年 月 日
重大疾病救助申请记录表
申请人姓名

性别

籍贯

出生年月

申请救助金额

身份证号码

联络电话

户籍地址

邮编

现住址

邮编

工作单位

职业

代办人姓名

性别

年纪

身份证号码

联络电话

与申请人关系

职业

以下各栏由申请人填写, 如有 □ 所标项目, 请在对应 □ 内打“√”
家庭情况
□关键优抚对象 □城镇低保对象 □农村“五保”供养对象
□重度残疾人 □低收入家庭 □其她特殊困难家庭
疾病类型
□恶性肿瘤 □急性白血病 □尿毒症 □先天性心脏病
□再生障碍性贫血 其她: _____________
家 庭
经 济
情 况
户籍性质□农业 □非农业
家庭总人口数（人）;
关键收入起源 ;
家庭年收入（元）; 人均年收入（元）;
参与医疗保障制度和接收其她救助情况
□已参与新农合
□已参与城镇医保
□已参与公务员医疗保险
□已参与商业医疗保险
□已接收民政医疗救助 其救助金额（元） :

□已接收单位及其她社会救助 其救助金额（元） :
诊疗总费（元）

家庭可支付诊疗费用（元）

申请人家庭组员及经济情况
姓 名
性别
年纪
关系
工作单位
职业
收入情况

申请理由:

申请人签章:
申请日期: 年 月 日
患者
诊疗
经过
及
费用
情
况说
明
诊疗经过:

诊疗:
科室: 经治医生: 科室责任人:

当
地政
府
部
门

意
见
（当地镇以上民政部门或红十字会、 妇联任何一方）

（盖章）
联络人:
联络电话:
年 月 日

一心公益基金会
救
助
意
见

（盖章）
年 月 日

证实材料粘贴单

温馨提醒:
申请人需提供以下材料并按次序粘贴于本表内:
1.身份证实材料:
①本人身份证或户口簿复印件;
②代办人身份证或户口簿复印件;
③申请人与代办人关系证实。
2.家庭情况证实材料（其中任何一项均可）:
①关键优抚对象（含革命五老人员）证件复印件;
②城镇低保对象证件复印件;
③农村“五保”供养对象证件复印件;
④重度残疾人证件复印件;
⑤低收入家庭证实;
⑥特殊困难家庭证实。
3.疾病诊疗证实;
4.求援信（具体描述求援对象背景与现实状况）。

知情同意书

本人 （姓名）, 岁, 经医疗单位检验后患有 病, 因家境贫困, 现向广东省一心公益基金会及社会热心人士申请救助, 本人知悉并同意配合广东省一心公益基金会与本人相关公益筹款、 宣传和采访活动, 同意使用与本人相关文字、 照片、 影像等资料。

求援者署名 : __________________
署名日期: 年 月 日
家庭地址: ______________________________
联络电话: ___________________________

家眷或授权代表署名: ___________________
署名日期: 年 月 日
家庭地址: ________________________________
联络电话: _________________