质控标准专业资料.doc

大同市医学检验质控部质量指标考评标准
一、 考评目
为保持医院医疗质量与患者安全, 医学检验质控部将对最基础、 最常见、 最易做到、 必需做好标准条款进行考评, 若未达成合格以上要求, 势必影响医疗安全与患者权益。
二、 评审表述式
评审实施百分制
三、 质量考评标准
（一）检验科质量与安全监控指标及评价标准
项目
分值
基础要求
缺点内容
扣分标准
得分
一、 质量管理（10）
2
1、 科主任负责质量安全管理与连续改善工作, 落实“医疗质量管理与连续改善方案”内容要求, 建立科室质量管理小组及制度, 表现全方面质量管理与连续改善, 有统计文件
（1）科主任不了解全方面质量管理内容或不清楚科室质量管理关键, 对质量存在问题改善缺乏计划性
0.5

（2）缺科室质量管理小组及制度
0.25

（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
0.25

（4）科室存在问题改善力度不够, 相同质量问题反复出现无改善
0.5

（5）缺完善试验室信息系统
0.5

2
2、 每个月召开1次科室质量与安全工作会议, 内容要表现全方面、 全过程质量管理、 有统计
（1）未按要求召开科室质量与安全工作会议
1

（2）缺改善工作方法及督办统计
0.5

（3）未表现全方面、 全过程质量管理
0.5

1
3、 制订全员培训计划, 全员参与质量管理与连续改善全过程, 职员知晓指控要求、 程序与方法
（1）缺全员培训计划
0.5

（2）职员对质量管理要求不熟悉
0.5

5
4、 制订专业人员继续教育计划, 做到知识不停更新, 对特殊检测项目和新技术、 新业务实施准入管理、 有制度、 有相关培训内容、 讨论统计和操作规程, 有代表科室特色及水平技术项目, 有本科工作统计数据资料, 有与院外优异水平比较检验项目
（1）无专业人员知识更新继续教育内容
0.5

（2）无开展特殊检验项目和新技术、 新业务准入管理制度
1

（3）无开展特殊检验项目审批汇报
0.5

（4）无开展特殊检验项目工作培训、 讨论统计和操作规程
0.5

（5）无开展新技术、 新业务同意文件
0.5

（6）无开展新技术、 新业务同意工作培训、 讨论统计和操作规程
0.5

（7）缺乏代表科室特色及水平技术项目
0.5

（8）缺本科工作统计数据资料
0.5

（9）无与外院优异水平比较诊治项目
0.5

二、 工作规范（25）
6
1、 开展临床检验项目必需是经同意准入项目, 开展特殊检验试验室应有验收、 准入程序, 工作人员有上岗资格证实文件、 应建立试验项目临床应用指南或手册, 定时更新, 对本院还未开展或条件不含有部分检验项目应有规范外送运行机制, 并签署有保障协议或协议及委托协议或协议, 有检验服务项目清单, 能够提供24h急诊服务, 能够满足临床工作需要
（1）缺检验服务项目清单
1

（2）不能提供24h急诊服务
1

（3）不能满足临床工作需要
0.5

（4）开展检验项目未经同意、 准入程序
0.5

（5）开展特殊检验试验室未经验收、 准入程序
0.5

（6）缺试验项目应用指南或手册
1

（7）缺未开展检验项目完善外送运行机制
0.5

（8）工作人员存在无证上岗情况, 每发觉1人扣0.5分
1

4
2、 科室布局与步骤合理、 符合医院感染控制要求, 有医院感染控制制度, 有废弃物处理程序, 并落实到位, 做到“一人、 一针、 一管、 一片”, 试验室废弃物、 尖锐器具处理应符合医院感染控制规范要求, 含有生物危害标志, 使用正确
（1）科室布局与步骤不符合医院感染控制要求
1

（2）缺医院感染控制制度
0.5

（3）缺废弃物处理程序
0.5

（4）未落实医院感染控制制度
1

（5）未落实废弃物处理程序
1

8
3、 有室内质控制度及室内质控失控处理程序, 参与卫生部或省市临床检验中心组织室间质评, 有统计, 有EQA回报不及格结果处理程序, 有工作统计, 检测方法、 仪器操作须有SOP文件, 本专业组人员均知晓并实施
（1）缺室内质控制度
1

（2）缺室间质评制度
1

（3）缺室内质控失控处理程序
1

（4）缺对EQA回报不及格结果处理程序
0.5

（5）缺实施室内质控统计
0.5

（6）缺实施室间质评统计
0.5

（7）缺实施室内质控失控处理统计
1.5

（8）缺实施对EQA回报不及格结果处理统计
1.5

（9）检测方法、 仪器操作未实施SOP文件要求
0.5

3
4、 有设备与试剂国家许可证实文件资料, 有设备操作规程, 有设备定时校准和保养统计, 相关键检验设备（10万元及以上）相关资料, 立刻淘汰经判定不合格设备与试剂, 有统计资料, 应有二级以上生物安全柜配置, 应有个人防护用具（护目镜、 洗眼装置等）
（1）缺设备与试剂国家许可证实文件资料
0.5

（2）缺设备操作规范
0.5

（3）缺设备定时校准和保养统计
1

（4）缺关键检验设备（10万元以上）相关资料
0.5

（5）缺立刻淘汰经判定不合格设备与试剂统计资料
0.5

4
5、 对检验结果汇报实施归口管理, 有汇报管理与签发制度, 有为临床工作提供咨询服务制度, 有与临床科室有定时召开联席会议或搜集意见制度与统计文件, 科室技术人员要主动下临床科室征求意见, 有统计资料, 应定时或不定时向临床医师提供抗生素药敏种类, 应有汇报时限明文要求、 公告承诺及落实实施时对应方法, 平诊检验结果日报时间: 生化、 临检≤24h, 免疫≤48h
（1）未对检验结果汇报实施归口管理
0.5

（2）缺汇报管理与签发制度和复核要求
1

（3）缺为临床工作提供咨询服务制度
1

（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见统计资料
1

（5）缺服务承诺或未落实对应方法
0.5

三、 医疗安全（15）
6
1、 有预防意外事故应急预案并进行演练及掌握, 消防设备配置合理, 标志醒目, 有紧急通道, 对腐蚀药、 易爆物、 易燃物、 毒性试剂等应有专员、 定位、 定量保管, 并有严格保管与使用制度, 医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求, 落实“科室防范医疗纠纷及事故发生关键方法”, 建立安全制度及安全操作规程, 有专门人员进行督查, 并有统计文件, 制订科室“差错及事故登记本”, 对发生差错及事故要立刻汇报医务科, 并登记、 讨论, 新开展检验项目在临床应用须有审批统计文件及质量确保文件
（1）缺应急预案或职员对《预案》、 《条例》内容不了解
0.5

（2）缺科室组织学习《应急预案》、 《条例》计划及统计, 或安全制度、 方法不到位
1

（3）未制订“差错及事故汇报处理制度”
0.5

（4）医护人员不了解发生医疗差错及事故后汇报处理程序
0.5

（5）未建立差错及事故登记本
0.5

（6）差错或事故后未立刻汇报医务科, 每漏报1次扣0.5分
1

（7）未登记、 讨论发生差错或事故
1

（8）缺腐蚀药、 易爆物、 易燃物、 毒性试剂保管使用制度
0.5

（9）腐蚀药、 易爆药、 易燃物、 毒性试剂保管使用不力
0.5

2
2、 应有能够快速提供临床检验结果运行机制、 制度及程序, 对医疗活动中发生异常医疗信息要立刻请示汇报, 增加工作危机感和机敏性
（1）职员对“异常医疗信息请示汇报制度”不了解
0.5

（2）异常医疗信息发生后科室难以处理
0.5

（3）缺快速提供临床检验结果运行机制、 制度和程序
0.5

（4）不能立刻提供检验结果
0.5

2
3、 推行相关通知程序, 落实操作通知义务, 充足尊重患者权益, 需患者知情同意诊疗、 操作项目, 科室要列出目录, 各级人员应熟悉目录内容
（1）对通知内容不了解, 每人次扣0.5分
0.5

（2）未落实通知程序, 每例次扣0.5分
0.5

（3）科室未落实通知项目目录
0.5

（4）未维护尊重患者权益
0.5

3
4、 建立规范急诊试验室和严格工作制度, 急诊检验人员经过资格认证, 开展适合本院急诊工作服务项目, 急诊检验结果回报时间: 临检≤30min, 生化≤120min
（1）缺急诊试验室或开展项目不能满足临床工作需要
1

（2）急诊汇报时间延时
1

（3）缺急诊试验室工作制度
0.5

（4）急诊检验人员未经过资格验证
0.5

2
5、 科室工作人员要严守工作岗位, 有事外出要通知值班人员去向, 有明确“人员紧急替换制度”并确保联络通讯工具通畅, 以使出现多种突发事件时相关人员能按时到位
（1）缺人员紧急替换制度
0.5

（2）替换人员不能立刻到位或通讯工具不通畅
1

（3）工作人员出现脱岗
0.5

（二）大同市临床检验质量指标初步质量规范
质量指标
初步质量规范（每一项质量指标达成最好2分、 合适1分、 最低0.5分）
三级医院
二级医院
最低
合适
最好
最低
合适
最好
率(%)
σ
率(%)
σ
率(%)
σ
率(%)
σ
率(%)
σ
率(%)
σ
1.标本类型错误率
0.0595
4.7
0.0174
5.1
0.0030
5.5
0.1059
4.6
0.0204
5.0
0
6.0
2.标本容器错误率
0.0330
4.9
0.0133
5.1
0.0031
5.5
0.0598
4.7
0.0139
5.1
0
6.0
3.标本采集量错误率
0.0696
4.7
0.0274
5.0
0.0098
5.2
0.1261
4.5
0.0376
4.9
0
6.0
4.抗凝标本凝集率
0.1955
4.4
0.0850
4.6
0.0300
4.9
0.2318
4.3
0.0811
4.7
0.0155
5.1
5.标本溶血率
0.1009
4.6
0.0389
4.9
0.0103
5.2
0.1986
4.4
0.0714
4.7
0.0181
5.1
6.标本丢失率
0.0070
5.4
0
6.0
0
6.0
0.0070
5.4
0
6.0
0
6.0
7.检验汇报不正确率
0.0205
5.0
0
6.0
0
6.0
0.0605
4.7
0
6.0
0
6.0
8.危急值通报率
100
6.0
100
6.0
100
6.0
100
6.0
100
6.0
100
6.0
9.危急值通报立刻率
99.99
5.8
100
6.0
100
6.0
99.99
5.8
100
6.0
100
6.0
10.血培养污染率
1.8182
3.6
0.7407
3.9
0
6.0
1.7964
3.6
0
6.0
0
6.0
11.室内质控项目开展率
40.0000
1.2
62.6237
1.8
84.9515
2.5
33.3333
1.1
50.6746
1.5
75.0000
2.2
12.室内质控项目CV不合格率
7.1429
3.0
1.8182
3.6
0
6.0
11.1111
2.7
3.8462
3.3
0
6.0
13.室间质评项目参与率
86.5546
2.6
100
6.0
100
6.0
83.3333
2.5
100
6.0
100
6.0
14.室间质评项目不合格率
3.0303
3.4
0
6.0
0
6.0
5.0000
3.1
0
6.0
0
6.0
15.试验室间比对率
0.0007
0
6.4935
0
20.8127
0.7
0
0
3.3333
0
15.7895
0.5

质量指标
初步质量规范（周转时间）（每一项质量指标达成最好1.25分、 合适1分、 最低0.5分）
三级医院
二级医院
最低
合适
最好
最低
合适
最好
急诊检验前周转时间中位数
生化
30
23
15
30
18
10
自动化免疫
32
25
15
30
19
10
三大常规
30
20
12
26
15
10
凝血
30
20
15
30
15
10
常规（住院）检验前周转时间中位数
生化
90
60
40
60
50
30
自动化免疫
90
60
40
61
50
30
三大常规
80
57
30
60
40
30
凝血
79
60
32
60
40
30
急诊试验室内周转时间中位数
生化
60
45
30
60
45
30
自动化免疫
89
60
40
70
60
30
三大常规
30
20
14
30
20
15
凝血
45
34
28
40
30
25
常规（住院）试验室内周转时间中位数
生化
230
115
80
230
120
70
自动化免疫
225
149
100
180
120
90
三大常规
85
41
30
80
40
30
凝血
105
61
45
100
60
40