新学院顶岗实习表格模板.doc

附件: 1、 学生顶岗实习岗位汇总表
2、 学生顶岗实习周记
3、 学生顶岗实习汇报
4、 学生顶岗实习考评表
5、 学生自主联络顶岗实习单位回执
6、 学院指导老师工作日志
7、 学院指导老师考评表
8、 学院指导老师考评成绩汇总表
9、 顶岗实习指导老师教学质量评价标准
10、 学生顶岗实习协议书

附件一:
系 专业 届毕业生顶岗实习岗位汇总表
填表日期: 年 月 日
姓 名
实习单位
实习岗位
实习单位具体地址
企业指导老师
及联络电话
学院指导老师
及联络电话
学生联络电话
备 注

附件二:
学生顶岗实习周记
实习单位

实习岗位

实习时间
年 月 日 至 年 月 日
实习内容
实习收获
企业指导老师意见

签字:
年 月 日

附件三:
淄博职业学院学生顶岗实习汇报
系（院）: 专 业:
姓名

班级

学号

实习单位

实习岗位

实习时间

学院指导老师

企业指导老师

（学生顶岗实习总结, 不少于字）

实习学生（署名）:
年 月 日
指导老师评语（成绩）

指导老师（签字）:
年 月 日

附件四:
淄博职业学院学生顶岗实习考评表
填表日期: 年 月 日
学生姓名

班级

企业指导教 师

职务
职称

顶岗实习
单位

岗位

学院指导教 师

职务
职称

顶岗工作
时间
至
职业素养
□优
□良
□通常
□较差
学生自我判定:
工作态度
□优
□良
□通常
□较差
敬业精神
□优
□良
□通常
□较差
专业技能
□优
□良
□通常
□较差
协作能力
□优
□良
□通常
□较差
创新意识
□优
□良
□通常
□较差
出勤率
□优
□良
□通常
□较差
实习周记
□优
□良
□通常
□较差
实习汇报
□优
□良
□通常
□较差
实习成绩
□优
□良
□合格
□不合格
指导老师评语:

企业指导老师签字:

学院指导老师签字:

附件五:
淄博职业学院学生自主联络顶岗实习单位回执
学生姓名

联络电话

专业班级

实习单位名称

实习单位地址

实习单位邮编

实习部门电话

实习单位
指导老师
姓名

职务

电话

职称

家长意见

署名

实习单位签章:

年 月 日
备注: 本回执由实习单位和家长填写后, 由学生于 年 月 日前带（寄）回学校

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淄博职业学院学生自主联络顶岗实习单位回执
学生姓名

联络电话

专业班级

实习单位名称

实习单位地址

实习单位邮编

实习部门电话

实习单位
指导老师
姓名

职务

电话

职称

家长意见

署名

实习单位签章:

年 月 日
备注: 本回执由实习单位和家长填写后, 由学生于 年 月 日前带（寄）回学校

附件六:
淄博职业学院学生顶岗实习学院指导老师工作日志
指导老师

时间

所到企业

接待及工作交流人

岗位／职务

指导学生

学生所在岗位

指导学生情况:

与企业指导老师交流情况:

问题、 提议及方法:

附件七:
淄博职业学院学生顶岗实习学院指导老师考评表
姓名

职称

带队实习
时间

实习
学生

专业

班级

学生实习单位

实习单位评价
评语:

结论: 优异□、 良好□ 实习单位签章:
及格□、 不及格□
年 月 日
实习学生评价
评语:

结论: 优异□、 良好□ 实习学生署名:
及格□、 不及格□
年 月 日
教育教学部
评价
评语:

结论: 优异□、 良好□
及格□、 不及格□
教育教学部（教研室）主任署名:
年 月 日
学院顶岗实习督导组评价

结论: 优异□、 良好□
及格□、 不及格□

督导组组长署名:
年 月 日
附件十
淄博职业学院学生顶岗实习协议书
甲方（实习单位）:
地址: 电话:
乙方（学生）:
身份证号码: 电话:
丙方: 淄博职业学院 系（院）
地址: 淄博新区联通路西首 电话:
鉴于甲方愿意为丙方在校学生提供实习岗位并从实习学生中挑选适宜人员作为其职员, 丙方期望经过甲方为其在校学生提供顶岗实习岗位和就业机会, 乙方愿意接收丙方安排在甲方进行顶岗实习, 经甲、 乙、 丙三方友好协商, 签署本协议以下:
一、 顶岗实习岗位、 期限及留任
1.三方同意乙方在 年 月 日至 年 月 日期间在甲方进行为期 个月顶岗实习。
2.甲方将安排乙方在甲方 部门 岗位进行顶岗实习。
3.顶岗实习结束, 若甲乙双方达成就业协议, 丙方支持甲乙双方签署劳动协议。
二、 各方权利和义务
（一）甲方权利和义务
1.甲方权利
（1）甲方有权参与制订专业顶岗实习计划。
（2）甲方有权依据自己需要和乙方工作能力对乙方顶岗实习内容进行调整。若乙方在顶岗实习过程中有违法、 违纪和违规行为, 甲方应通知丙方, 并有权提出终止乙方顶岗实习提议。
（3）在乙方顶岗实习期间, 甲方有权对乙方进行管理, 安排含有对应专业知识、 技能或工作经验人员对乙方顶岗实习进行指导。在乙方顶岗实习结束时依据实际情况对乙方作出顶岗实习考评判定。
2.甲方义务
（1）甲方应根据本协议要求时间和内容为乙方提供顶岗实习岗位, 所安排工作应符正当律要求和不损害乙方身心健康。
（2）加强对乙方岗位培训, 落实安全防护方法, 预防发生伤亡事故。
（3）为乙方提供必需劳动保障方法。乙方在甲方顶岗实习期间, 若发生工伤事故, 由甲方参考在职职员工伤事故处理措施处理, 丙方负责配合做好学生、 家长等各方工作。
（4）根据每个月 元标准支付乙方顶岗实习劳动酬劳。
（5）为丙方前往甲方对乙方进行指导或管理提供方便, 并对丙方顶岗实习指导老师到本单位指导情况进行考评, 向丙方提供乙方顶岗实习真实表现等信息。
（二）乙方权利和义务
1.乙方权利:
（1）有权在协议要求顶岗实习时间根据甲方安排内容参与顶岗实习。
（2）享受劳动酬劳和劳动保障权利, 每个月根据 元标准向甲方领取顶岗实习酬劳。
（3）假如甲方安排工作内容违法或有损乙方身心健康, 乙方应向甲方和丙方汇报, 由甲方和丙方协商处理。
2.乙方义务
（1）顶岗实习是学生学习活动关键步骤, 乙方应根据学院顶岗实习相关要求参与顶岗实习。在顶岗实习期间, 乙方应认真完成岗位操作、 技能培养、 实习汇报等任务。未经甲方、 丙方同意, 乙方不得私自更换实习岗位。
（2）遵守实习管理要求, 按时完成顶岗实习期间甲方交付任务和工作, 服从顶岗实习单位和学院统一管理, 接收顶岗实习单位和学院考评。
（3）乙方如有违纪行为发生, 由甲方和丙方共同依据相关要求协商处理。乙方在顶岗实习期间凡属于本身原因造成自离、 解聘、 受伤等人身安全事故, 其责任全部由乙方负担。若造成企业经济财产损失, 由乙方负担。
（4）负责向甲、 丙双方或任何一方反应自己所碰到问题。
（5）在签署本协议时, 应将以上情况向家长汇报并取得家长同意。
（三）丙方权利和义务
1.丙方权利:
（1）有权在不影响甲方正常生产和工作前提下前往顶岗实习单位对乙方进行指导或管理, 有权向甲方了解学生顶岗实习情况。
（2）有权依据乙方在甲方顶岗实习过程中表现, 决定是否给予乙方对应课程学分或是否参与丙方对应课程考试。
（3）有权对乙方在顶岗实习期间行为进行监督和管理, 确保乙方遵守本协议, 顺利完成顶岗实习工作。
2.丙方义务
（1）负责与甲方签定校企合作顶岗实习协议, 约定顶岗实习相关事项。
（2）做好乙方顶岗实习前动员与培训工作, 顶岗实习中管理、 检验、 协调工作, 顶岗实习后考评和其她工作。
（3）对顶岗实习学生超出10人单位, 丙方负责派驻专门老师, 帮助实习单位对乙方进行管理。若实习学生人数较少, 丙方可委托实习单位对乙方进行管理。
（4）负责同顶岗实习单位共同处理乙方在顶岗实习期间发生多种纠纷、 突发事件及其它安全事故。
（5）在乙方违约情况下, 丙方有责任配合甲方追究乙方违约行为。
三、 保密约定
协议三方都有义务为三方中任何一方保遵法律要求相关秘密, 尤其是要对甲方经营管理和知识产权类信息进行保密, 若有违反, 依据相关法律法规处理。
四、 协议终止与解除
1.协议期满自然终止。
2.若因其她原因造成协议提前终止时, 甲乙丙三方均应提前一周通知其她二方。
3.乙方若违反本协议乙方义务第三条相关要求, 甲方可提前终止本协议, 但应通知丙方并说明原因, 乙方应负担甲方由此所遭受损失。
五、 协议生效
本协议一式三份, 由甲、 乙、 丙三方各执一份, 经三方正当授权代表签署后生效。本协议生效后, 对甲乙丙各方都含有法律约束力。任何一方对此协议内容进行任何修正或改动, 都应经过三方书面确定后方能生效。
相关协议其她未尽事宜由三方协商处理。

甲方（签字盖章）: 乙方（签字）: 丙方（签字盖章）:

年 月 日 年 月 日 年 月 日