佛山市安全监管台帐(参考)用表.doc

佛山市交通运输工程施工安全监管台帐（参考）用表目录
施工单位安全管理台帐用表（目录3）
编 号
台帐名称
页码
AQ-SG001
工程安全事故电话记录
45
AQ-SG002
工程安全事故报告
46
AQ-SG003
工程安全事故处理结果
47
AQ-SG101
安全管理规章制度汇编
48
AQ-SG102
安全管理文件登记台帐
49
AQ-SG103
施工人员（三级安全教育）登记表
50
AQ-SG104
施工现场“三类人员”名册
51
AQ-SG105
特种作业人员名册
52
AQ-SG106
施工设备进场验收登记台帐
53
AQ-SG107
施工设备定期检查、维修、保养台帐
54
AQ-SG108
消防器材、危险品使用管理台帐
55
AQ-SG109
劳动防护用品使用管理台帐
56
AQ-SG110
安全生产费用使用登记台帐
57
AQ-SG111
危险源、安全隐患登记台帐
58
AQ-SG112
危险性较大工程登记台帐
59
AQ-SG113
安全检查、督查登记台帐
60
AQ-SG114
安全生产责任书汇总表
61
AQ-SG201
安全会议记录
62
AQ-SG202-1
三级安全教育表
63
AQ-SG202-2
安全教育培训活动记录
64
AQ-SG203-1
安全技术交底通知书
65
AQ-SG203-2
安全技术交底记录
66
AQ-SG204
安全会议（教育培训活动）签到单
67
AQ-SG205
应急预案演练情况记录
68
AQ-SG301
安全施工日记
69
AQ-SG302
施工安全月报
70
AQ-SG303
危险性较大项目安全专项施工方案审查记录
71
AQ-SG304
施工设备进场验收记录
72
AQ-SG305
大型设备现场检查记录
73
AQ-SG306
大型支架现场检查记录
74
AQ-SG307
施工安全巡查记录
75
AQ-SG308
电工定期检查、维修、保养记录
76
AQ-SG309
危险性较大工程现场检查记录
77
AQ-SG310
安全隐患处理意见书
78
注：本目录为《佛山市交通运输工程施工安全台帐管理工作指南（试行）》（佛交〔2013〕474号）的配套（参考）用表。

工程安全事故电话记录
AQ-SG001
项目名称： 编 号：
施工单位： 合同段：
来电时间： 年 月 日 时 分
报告单位

报告人

电话

项目名称及合同段

事故发生时间
年 月 日 时 分
施工单位

事故地点部位

伤亡情况
死亡： 人，失踪： 人，重伤： 人，轻伤： 人
事故经过及初步原因

已采取措施 及发展趋势

初步处理意见

接电人： 时间： 年 月 日 时 分

负责人： 时间： 年 月 日 时 分

工程安全事故报告
AQ-SG002
项目名称： 编 号：
施工单位： 合同段：
事故单位

事故发
生时间
年 月 日 时 分
项目名称及合同段

事故发生地点部位

伤亡情况
死亡： 人，失踪： 人，重伤： 人，轻伤： 人
事故类型

预估直接经济损失
万元
事故发生简要经过：

应急抢险及救援情况：
事故原因的初步分析：

已采取的及即将采取的措施：

报告单位

签发人

报出时间
年 月 日 时 分
联系人及联系电话

注：应附事故项目基本情况及项目法人、勘察、设计、施工、监理等单位名称、资质等级情况，施工单位安全生产许可证号及发证机构，施工单位“三类人员”的姓名及岗位证书情况，监理人员执业资格等相关资料。
工程安全事故处理结果
AQ-SG003
项目名称： 编 号：
施工单位： 合同段：
事故发生单位

事故发
生时间
年 月 日 时 分
项目名称及合同段

事故发生地点部位

事故类型

伤亡情况

事故性质
重大 一般
事故直接经济损失
万元
事故发生简要经过：
事故责任鉴定：

事故处理情况：

有关责任人处理情况：

整改措施及要求：

处理单位

处理日期
年 月 日
安全管理规章制度汇编

项目名称： AQ-SG101
施工单位： 合同段：
序号
规章制度名称
责任部门
责任人
页码

安全管理文件登记台帐
项目名称： AQ-SG102
施工单位： 合同段：
序号
文件作者
文件标题
文件日期
收发文号
页码

来：

发：

来：

发：

来：

发：

来：

发：

来：

发：

来：

发：

来：

发：

来：

发：

来：

发：

来：

发：

来：

发：

来：

发：

佛山市交通运输工程施工安全监督站监制 - 6 -
施工人员（三级安全教育）登记表
AQ-SG103
项目名称： 第 页共 页
施工单位： 施工班组（队）： 合同段：
序号
姓 名
性别
年
龄
户籍
所在地
身份证号
进场时间
工种
公司教育
项目部教育
班组教育
备注
时间
考核
情况
时间
考核
情况
时间
考核
情况

项目经理签名： 审核人： 填表人： 日期： 年 月 日
注：本表由班组进行登记，专职安全员进行审核。应附相关教育资料
施工现场“三类人员”名册
AQ-SG104
项目名称： 第 页共 页
施工单位： 合同段：
类 别
姓 名
进场日期
身份证号
技术职称
安全证书
编号
发证部门
发证日期
复审时间
退场日期
备注
项目负责人
项目经理

项目副经理

安全负责人

技术负责人

专职安全员

项目经理签名： 填表人： 日期： 年 月 日注：1.三类人员的身份证、安全证书等复印件依次装订成册；2.备注栏应注明专职安全员分工等；3.本表由专职安全员进行登记，人员发生变化随时更新。

特种作业人员名册
AQ-SG105
项目名称： 第 页共 页
施工单位： 合同段：
序号
工种
姓 名
性别
年龄
进场日期
身份证号
工作班组
工作地点
证书编号
发证部门
发证时间
复审时间
退场日期
备注

项目经理签名： 填表人： 日期： 年 月 日
注1.特种作业人员包括：焊工、电工、切割工、起重工、起重信号工、安装拆装卸工、爆破作业人员、施工船舶作业人员、场内机动车辆驾驶人员等；
2.应将特殊工种作业人员的身份证、资格证书等复印件依次装订成册；
3.本表由专职安全员进行登记、并对相关证书进行查验。人员发生变化应随时更新。
施工设备进场验收登记台帐
AQ-SG106
项目名称： 第 页共 页
施工单位： 合同段：
序号
设备名称
规格
型号
产品
合格证
使用地点
安装单位
检测单位验收情况
验收或
检测日期
登记日期
登记部门
操作
责任人
查验人
备注

项目经理签名： 填表人： 日期： 年 月 日
注：1.本表由机械、设备管理人对进场设备进行查验后登记，设备安装、验收、登记等环节完成后随时补充。
2.设备出厂合格证明、验收检测资料等应依次装订成册。停用或已拆除设备在备注栏注明。
3、由项目部机料（设备）科负责统计、登记。

施工设备定期检查、维修、保养台帐
AQ-SG107
项目名称： 第 页共 页
施工单位： 合同段：
设备名称

使用地点

进场日期

备注

日 期
类别
检查情况（或维修、保养内容）
处理情况
检查人或
维修保养人
登记人

注：1.每台设备单独填记，类别包括安装、检测（验收）、定期检查、维修及保养等；
2.本表专职安全员在每次设备检查、检修、保养后进行登记。
消防器材、危险品使用管理台帐
AQ-SG108
项目名称： 第 页共 页
施工单位： 合同段：
序号
领用日期
物品名称
领用
数量
用途
使用地点
领用人
批准人
保管责任人
登记人
备注

注：本表专职安全员进行登记。

劳动防护用品使用管理台帐
AQ-SG109
项目名称： 合同段：
施工单位： 第 页共 页
序号
领用日期
物品名称
领用
数量
用途
使用地点
领用人
批准人
保管责任人
备注
登记人

注：本表专职安全员进行登记。

安全生产费用使用登记台帐
AQ-SG110
项目名称： 第 页共 页
施工单位： 合同段：
序号
使用日期
付款对象（单位名称）
用途
金额（元）
批准人
备 注
登记人

注：本表由专职安全员进行登记，应附相关付款凭证发票或收据复印件。

危险源、安全隐患登记台帐
AQ-SG111
项目名称： 第 页共 页
施工单位： 合同段：
序号
排查日前
工程地点、部位
危险因素、危险特征
隐患等级
防范措施
现场
责任人
责任
安全员
公示情况
销号日期
登记人

注：1.危险特征主要包括：支架垮塌、基础塌陷、高处坠落、吊装失稳、路基（边坡）滑坡、机械事故、触电事故、火灾事故、爆炸事故、船舶倾覆、淹淹事故及其它等。
2.隐患等级分：按可能造成死伤人数分。一般（2人以下）、较大（3-9人）、重大（10-29人）、特别重大四级（30人以上）；
3.本表由专职安全员进行登记、技术负责人审核。
危险性较大工程登记台帐
AQ-SG112
项目名称： 第 页共 页
施工单位： 合同段：
序号
工程（方案）名称
工程地点
专项方案上报日期
方案安全验算结果
方案变更情况
监理审查批准日期
监理审查意见
专家论证意见
开始施工日期
完工日期
登记人

注：1、本表专职安全员进行登记、技术负责人审核。
2、对危险性较大工程专项施工方案需经专家论证的，应将专家名单及相关意见附后。

安全检查、督查登记台帐
AQ-SG113
项目名称： 第 页共 页
施工单位： 合同段：
序号
检查日期
检查类别
通知书编号
隐患或危险因素情况描述 （通知书附后）
整改措施
整改期限
整改
责任人
整改落实情况安全员自查
反馈情况
登记人
自查日期
整改情况
检查人

注：1.检查类别包括：项目部专职安全员检查、施工企业定期或专项安全检查、监理或业主安全检查、安监机构及交通主管部门组织督查。
2.本表由项目部专职安全员（安全负责人）进行登记。

佛山市交通运输工程施工安全监督站监制 - 17 -
安全生产责任书汇总表
AQ-SG114
项目名称： 合同段：
施工单位：
安全生产责任书名称
甲方名称
乙方名称
编号

安全会议记录
AQ-SG201
项目名称： 编 号 ：
施工单位： 合同段：
会议时间
点 分开会
会议
地点

主持人

点 分闭会

会议名称
或主要议题

记录人

出席人

会议主要内容记录

最后形成意见或决定

三级安全教育表
AQ-SG202-1
项目名称： 编 号：
施工单位： 合同段：
姓名

性别

身份证号码

工种

文化程度

参加工作时间
年 月 日
公
司
级
安
全
教
育

讲课人

听课人

教育日期
年 月 日
项
目
部
级
安 全 教 育

讲课人

听课人

教育日期
年 月 日
班
组
安
全
教
育

讲课人

听课人

教育日期
年 月 日

安全教育培训活动记录
AQ-SG202-2
项目名称： 编 号 ：
施工单位： 合同段：
活动名称

活动时间
年 月 日 午
活动类别

参加对象

活动地点

参加人数

主讲人

记录人

活动内容摘要：
参加人员签名：

注：活动类别分：新职工上岗、变换工种、操作规程和技能、经常性、季节性等。
注：参加人员签名可用签到单作附件。

安全技术交底通知书

AQ-SG203-1
项目名称： 编 号：
施工单位： 合同段：
单位工程名称

施工内容

交底单位

接受交底
单位

交底日期： 年 月 日
项目经理
项目总工程师
主办工程师
项目安全管理人员
接受交底负责人

接受交底单位人员签字：

安全技术交底记录
AQ-SG203-2
项目名称： 编 号 ：
施工单位： 合同段：
交底工序或
工程名称

交底时间
年 月 日 午
参加对象
及人数
共 人
交底人

交底地点

记录人

交底内容摘要：
主要危险因素、危险特征及防范措施：
参加人员签名：

记录人签名：
注：参加人员签名可用签到单作附件。
安全会议（教育培训活动）签到单
AQ-SG204
项目名称： 编 号 ：
施工单位： 合同段：
会议名称

会议时间
年 月 日 午
会议地点

组织部门

序号
姓名
所属部门（班组）
职务
（工种）
联系电话
备注

签到负责人签名：

应急预案演练情况记录
AQ-SG205
项目名称： 编 号 ：
施工单位： 合同段：
演练名称

活动时间
年 月 日 午
演练类别

参加对象

演练地点

参加人数

主持人

记录人

演练内容摘要：

参加人员签名：

注：演练类别分：火灾、高空坠落、触电、坍塌、机械伤害等。
注：参加人员签名可用签到单作附件。

安全施工日记
AQ-SG301
项目名称： 编 号 ：
施工单位：