疾控中心采样记录单(产品类).doc

疾病预防控制中心质量记录表 Q/D00-JL-015
产品类采样记录(送检)单 №：
序号
样品名称
样品类别样品类别分：水质、食品、空气生物、餐具、制品、旅具、其它

(A)
数量
包装形包装形式分：散装、玻璃瓶、塑料瓶、塑料袋、塑料桶、塑料桶+无菌瓶、无包装、无菌包装、塑料纸包装
式
(B)
样品批号
生产日期
型号规格
样品状样品状态分：固体、液体、气体、半固体、胶状物、冷冻固体、固液混合物
态
(C)
样品来样品来源分：抽检、送检、委托、质量考核
源
(D)
生产厂家
商标
保存方法(E)

适用标准（检测项目）：
检测目的检测目的分：常规分析、疾病诊断、监督检测、鉴定检测、掺假检测、卫生学评价、质量考核、中毒诊断
：□疾病诊断 □监督检测 □鉴定检测 □掺假检测 □卫生学评价 □质量考核 □中毒诊断
检测检测类别分：抽查、考核、样品复检、委托
类别：□委托 □抽样 □样品复检 □考核
采样地点：
收费金额：
样品处理意见样品处理意见分：放弃、检毕收回、冷藏1月、储存1月、冷冻保存1月
：□放弃 □检毕收回 □冷冻冷藏至有效期 □储存至有效期

被检单位：
单位地址：
采样单位：
采样日期： 年 月 日 时
被检单位陪同人：
联系电话：
传真：
采送样人：
联系电话：

样品受理信息
受理人：
受理日期： 年 月 日 时
受理编号：
包装情况：□完好 □破损
运输方式：□室温 □冷藏 □其它：
记录完整性：□完整 □缺项：
样品状态：□液体 □其它：
特别颜色：
其它描述：
① 第一联为采样单随样品流转，报告发放人存档，第二联为受理单，由送检人存档；第三联由被检单位留存。样品标签内容应包括：样品编号；采样者；采样日期及时间；采样地点；保存方法。
A、样品类别：1水质2食品3空气生物4餐具5制品6旅具7其它 B、包装形式：1散装2玻璃瓶3塑料瓶4塑料袋5塑料桶6塑料桶+无菌瓶7无包装8无菌包装9塑料纸包装
C、样品状态：1固体2液体3气体4半固体5胶状物6冷冻固体7固液混合物 D、样品来源：1抽检2送检3委托4质量考核;E保存方法：1室温；2冷冻； 3冷藏