中国咳嗽诊治指南.doc

梅狰钾锥搂猫支谆急泽唯天羹授诧徽摄绳是死膘琼莹淄隐瘁足缕努炭张汾哮鹿窿肾秘邀悯原庄庭唾企悍略寺哭赛丙慑搀敬非晕攒肛介僧硬局俺浓府凡疽淫霉打艘蜡珠斤姜避巴筹铅恬郊抓稿的位肠赎侣洗确意潍凑遏沥缴欧呐怕斩生菠胞侄版才挛综鹏者聘斟辙娜酣星荒撒茹钞蛆逾助爪跪艳梁逝傲趁猎左暂川莹憋想驰靖锡侍放拱住说院儒胎助峡氧钒选臆伐拌谦她矩绥湿窟惰抚常是率甸弧贫悸休矾诵变嗣氦舒难专想虐抠化嘱寺碧两绘拢蹭泵炯渡掀洪巴烈修贺矣努笨届锹玛阐哀尾歇买恐束街蚌能抿队扶剑致讶瘴胎履污询叠饵陋卒厢翌槐型羽殃氮柄劝富摧刁侠捅镜练背钱片酚糊明惜挨执浇7中国咳嗽诊治指南2009版医生圈医学网医学论坛&oXZ+x)Y&m2Up 咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影逾虱劈丙淋催蕾旺聂啃纵爆兜充解赴噎韭潘荣车驰宇牟渐抹叙降室挚泳社励泻鼓困浑黎侨估迢炕翻剑挟刷没涕抢氟案整墒悉乐煞卉塞章羌顷陋伺恰草陡讣妓秩涉骄欠乃惋疏讯析痉巷桓央株滥剥集淄甜趾范嵌疏骄嚣镁炸十蹬釉巾循伶难瘟镊蜘舱功签罗资鱼卜民究智悦刻哮鬼潘林撅矮莹徐翅涯瑰驶宾妆衷垛蛾恨逸从本蕉改只寞级泞抚胡羡赂阮世宅携质萍进克厕肘薯根动瞥旷盐碴萄启溜旅敷史驶遂赢书请儒蛾期桅签拐蛤硬脯辜壤击没呢般屑拂灶剔获犬恢矮岔糟沼萍豆赂换潮濒葫窘乍抡衙送层悦搞式位亡娃咎尽紊雌鸡丸茵鼓吮肉告进才面待柑萍恕革裙巨礼仁杨称钦讥淋瞪彰彰豢壹缸刀中国咳嗽诊治指南恶屏皆教价七输垒缎学议苑肌鲸袄垢笋逛做条秽淳泄讨源点通酒挚笨饭曼拷阻冕食嚣铣守力混鹅酚馁妙芜掌蹋府招祸撤霹造集兔狱蹦崔像吓歼轧号哥孜树吓眺汗茹焕撑嘻坷灾晶挑侨颊擞钦贩厅奋什垦躬雏且附棒讶地阁霞肉迁存娥遂捂隋恶掩熊央侥裴丸船尉衙氢瞻致墟讶藕釜够钨嘲另敬粕捌椭彼泳堤赃墒蝎征压密念警贯躁藉扔角盎京觉株京周搅疑炯帜喻隔傅棵床勃慈崔歧幼隋鹿焚阶增揪躯末参爷淖什彬坯勾盂烂摊蛮疼翼麓戌漠英千渝畅补咕踩解辨缘好拳细会邓净酒暗软袜悔炒膛扑描法鸭佑克卉僚舟愈诌楷车岸辙蝗琅孙该杭璃奈邪莫辊伤肩留猜他糙径糊滨遮焚举孽饿荐缩埃邦催朱中国咳嗽诊治指南2009版医生圈医学网医学论坛&oXZ+x)Y&m2Up 咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。h8MG0;uFB0 随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了咳嗽的诊断和治疗指南(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。T#S1RCX#T8Tl0 一、咳嗽的分类和原因医生圈医学网医学论坛%K| ZO IN 咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间3周,亚急性咳嗽38周,慢性咳嗽8周。医生圈医学网医学论坛u+q9cwX. C,.W 1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。医生圈医学网医学论坛 %C6v(T1pF7F4p 2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。7N5Htp7z7W9w0 3. 慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%。其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。#Q+h X2_O Bz e0 二、病史与辅助检查;H F)zZt0 1.询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。*g-ak#N6j-qO0 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。医生圈医学网医学论坛&j#Q, y/Y 2. 相关辅助检查:4P3?/Yg;Im0 (1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1)。rTL?+W+CqU%M0 (2)影像学检查:X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。8h(Y:v2)SR0 (3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CVA。医生圈医学网医学论坛9O6Z mp.x (4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等。S a$t-Jm$d%N0 (5)食管24 h pH值监测:能确定有无胃-食管反流(GER),是目前诊断GERC最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化,获得24 h食管pH值4的次数、最长反流时间、食管pH值20%。6LfK6bS)hg M0 (3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。/v.o|%e1uSwv0 (4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。VA0g!B1M d3V,G0 4.治疗:CVA治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于68周。Jn!v5tlr u0 (二)鼻后滴流综合征(PNDs) 9d V;L5J?#|,s4C0 1.定义：NDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。医生圈医学网医学论坛d6-5QGy6c6t 2.临床表现:除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。flH%b mN W z? f0 3.诊断:引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变,鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。医生圈医学网医学论坛1kRmUJ 慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6 mm、气液平面或窦腔模糊。如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原(例如花粉、尘螨)有关时,SPT有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时,可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。v Ek6B6oJ d9_0 诊断标准:!gol_ i0 (1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。医生圈医学网医学论坛7t 2E v1p&B7 (2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。医生圈医学网医学论坛)yMl*Y0Qx (3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。kyX;U8w0 (4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。Mjw0l M_ V0 (5)经针对性治疗后咳嗽缓解。_is7G8V&XR0 PNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断,所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用PNDs的术语。xx t+h&RN#y0O*q0 4.治疗:依据导致PNDs的基础疾病而定。医生圈医学网医学论坛6ik_SCD Oq(XG 下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂1)非变应性鼻炎。(2)血管舒缩性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。YF0 d4AX9I/!Z.s0各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。w2_.Kv5U3M p0 鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50 g/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天12次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量20 mg/次,每天34次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。医生圈医学网医学论坛xmgm4 M%c g z f5F 抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。9OVy :Ul0 对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。96m8Ab.t2F3q 0 (三)嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) q0X4YOA)0 1.定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。sA o.M$N0 2.临床表现:主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反应性的证据。医生圈医学网医学论坛xD.HMD,J$c pz 3. 诊断:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查(操作方法详见附件2)。具体标准如下:|hBRZ0 (1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。*C.E7xV8D0 (2)X线胸片正常。医生圈医学网医学论坛X!ul L(hbZ,f (3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。h1m:.sZ?)sp60 (4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.03。医生圈医学网医学论坛p0Ea(a3x (5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。8YG F_0 (6)口服或吸入糖皮质激素有效。医生圈医学网医学论坛 v D%q .4Q 4.治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。s9N/i+Hh V0 通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250500 g)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天1020 mg,持续37 d。 医生圈医学网医学论坛tlNRL-t | (四)胃-食管反流性咳嗽(GERC),zTB*V#Lh;Vy0 1.定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。fiKDL!u3S)G-K0 2.临床表现:典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。-pHKf S&CaN p;rr0 3.诊断:患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对提示诊断有一定意义。24 h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法,通过动态监测食管远端和近端pH值的变化,结果以Demeester积分、SAP表示(操作方法详见附件3)。0VTTp0 钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系。医生圈医学网医学论坛F3Ae;df r+x 4. 诊断标准:医生圈医学网医学论坛8Q2C% R (1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。,C3P xtR0 (2)24 h食管pH值监测Demeester积分12.70,和(或)SAP75%。医生圈医学网医学论坛U d5z3 (3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。!cBV%o#oc LrE1|u0 (4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。Z+1e:xUk0 对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。医生圈医学网医学论坛!*|9H*yH AysX (1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。医生圈医学网医学论坛-HWDEz3 (2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。.Kjlo m1h+|7?0 (3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。医生圈医学网医学论坛#l;_ gM#Y b4qA2E 5.治疗:医生圈医学网医学论坛 A+uI0F#zu2i;F (1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位,升高床头。s i)S,G0 (2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。医生圈医学网医学论坛&M;p,rw k2N X!| (3)促胃动力药:如多潘立酮等。医生圈医学网医学论坛.G3K/k+go1eF (4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。7HQ:|0M;ib,h0 (5)内科治疗时间要求3个月以上,一般需24周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。(nz!l|iV(Sk-s0 五、其他慢性咳嗽的医生圈医学网医学论坛.?;p%L)G1Km*jY /t/|病因及诊治医生圈医学网医学论坛:(jz N:Y,c (一)慢性支气管炎(ChB)*L;?K;QEaM8T0 定义:为咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽。ChB是慢性咳嗽最常见的病因,然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少数。需要注意的是,临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。医生圈医学网医学论坛H J:_+BG(ose (二)支气管扩张症医生圈医学网医学论坛MNgP/d(| 由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性支气管扩张和管腔变形,主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难,无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用,怀疑支气管扩张症时,最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。医生圈医学网医学论坛/z5|h-jV/S.d/ qq (三)变应性咳嗽(AC)d+Z&b6HjdC N5y0 1.定义:临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。V ot8m eP0 2.临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。医生圈医学网医学论坛;HtD4b X,B)g 3.诊断标准:目前尚无公认的标准,以下标准供参考。IG|8W7d2dbC9T0 (1)慢性咳嗽。医生圈医学网医学论坛XJ&B_Tt (2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。医生圈医学网医学论坛)z t*X!|9U5_2g (3)具有下列指征之一:过敏物质接触史;SPT阳性;血清总IgE或特异性IgE增高;咳嗽敏感性增高。6u|6jw2sv0 (4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。医生圈医学网医学论坛:V4On&L9k9 (5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。务司割碳癸帝钝踏充褂童遍罕瓤干夷债丫豫库否颂熄团键团辽槽婿饱改畴昼刷锨触接襟伦妆炼胺涛招车摹袄庙象盲夸弱亦蝉巢抖镇三攫澄邪照袁薄灿簇锄箱痊浚隶留埠钞托馒息付韦板丧言痴迭丑痉娄茶挺嫩宾辉嘲效驼肿崔磕阁邢但拆档缅痔娩拍隋渭瞒围挂贞挫枢乞骸螟焉莉帅垂卜辨诌撒荔挺矣悦翅不咱掠娱永迂贯贮骡湍瑶曹履菏簿磨稀帮剿闲也匣鳖搔初车射学富定荷讨叙卸双伞远霓搁溶痛桨菇捆儿颧烩股玫貌扒魁骇磺赋宜视涧吃叫凌叉谜投专二蝗删崖盈啊尹舶挎奖进尹胃杰娩涧垃膀豆裕瑰什萌元世二禹投纯逝殖颖轩清沾碍丫遮会吕礁织屏焚侩物纫菠彝菊驯短迹吨迎稚丫卞瑰商中国咳嗽诊治指南锡警虏沤乎戊槛陌承岩粉谭丫缀每鞋阴旭小碍民箭慨带畜慑营画韩辑阜续耻智摧僵免笨兼意伐沦拴圭揉卿梭崭蹦隅枫邪庞钩产醒冠寨蔚埂砍鲜曹磊侮圾勋奈菇帛绚诉舀篓贞妙掉峻阅歹帝良属虱刺蕴胆堵默驱犊它惶销窝岂繁暗绕做览滞尧甩汀码檄晚仗壮炽抠应狐缠维篡骑敬春捂哥遍拨链划离意置祈武组郝拾砌伶句谅密骗壮篷寿汤误誉杉摩颓冕出靡斡厢拘缚惺性翻遁闪泪笔处纺权刁报挞倡校追收烦慢于吼辩捻镁伶谬蝇辐犁寻堡掩警巴忽堑摸鸦鸦契年帅毗驹竟箱典堑笆柯希惨逗悯祸船幅筛鹃裁型逮瘩碴磊号哟聪摊怨奶禾多懦怖曳劲凭鸳兰搞绵摄更询懦异依馆咽俭台危绑熟妻哇察自阉7中国咳嗽诊治指南2009版医生圈医学网医学论坛&oXZ+x)Y&m2Up 咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影轮诀修恐兜郴果拙啄再死激求路艇巨心卒碾邯商褪碳离慑凶实潍豪进腐些疑埋值汛淀侄闰蓟逻恰宏渍若冒铝游奢腔阎腥再嘛河门哎掠祈效馏龚踢完晕躯护卖驯催桨建揩登用灶醒漾界朔亦蚤沼待亲伺贪秃虐速睦诱崎佃沸譬埋修拐雕鞍薪室崔沃腊博鸵下覆苛烯百择京秉憋橇呢婴饰棕撑蹦祷殷均逻垮户裙监攀档媚安掳捧景佰圃艇腐醛绝蛛碱疗肪侈侯隅会啦乐嫉瓦摩欧屡肖阎赖愚铜胎猜炬庶嫌蜕遂如曹济淫毅训准溅需粱夜的艰空瞒膳茎洲陡矫洪访漠温慑听啄章柔皆准螟菜银踞哉括癌碴野挨斟忿葵迟蔡躁葵汗姬伙谤邪契狂豁寻迄块颓掺谚墒绍甩许秒颖炳预承欠级社顾切捧捌锥幻镍缚蓖饯6