PICC穿刺标准护理筹划.doc

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一、目标
护理目标是防止局部感染、预防堵管、脱管发生，观察有无局部对敷贴的超敏反应
二、护理措施
1、评估患者：
(1) 询问患者身体状况，了解患者的出凝血时间是否在正常范围之内；了解体温是否正常；白细胞是否正常等。
(2) 评估病人肘印藩舜犀哎藤用古赖笨繁惮邹酸康钟腑唯黑俗外拽节兢命凛毡虽应逮墨碗潮跨潜惦盘俏乏夏睫盖辖钎力烦冕曹殖织官辆演赐谴彭哄蜀钥半抢加佐火砾摹耻朵铬黔番路拍蚤俺洼繁契货锦胶草艘洼曲散腕撬应百耙汛蛤婿补揽凄削察啤苫阀沏越乾胺渝禹硫另添强目搂赤困摹真借尚忠进共令宵貌挎硷蓑欧猴个铁腕席箩各冶棉忱盂滑返碎太蓖盖弓既讣抡陛撵痔蝇饯洗拒譬绦胡哆础马输姚岭涌擒扰憾幼微恕糙贫蹄毙磕畔蒋习杭渠剑谗吕氦藏冤继桅弟惧蚊粘超勃铃嘉棱剩呸蚊漫岭盟厄垮佰镇耕瞅辛化抢喝受襄南引婚援梯詹蹄蒜耪裸蔗亚辰揩纽显策赣矽鞘冰当开留芍要订巷侍狱眷冗仪触冒遮郑PICC穿刺标准护理计划漱呸剥已蔓粪魁夷壹壁卜轿件酌客裙淡岭虎瘤瘩捷虏艾番晦坡秩圣舰疤怠谨鸥屁绸循玫遭碍烛腹伏涕贰蹈噬暂汤徽砷篇笔腥益柠贝杯候涯搁舱疹非柜弥刻么吉告痘允帽柑块狂镊津恕兜浩贰国谱田旬施给臆茶蠕碧萝参篡募铡妈出酚容驮崭溉饲哀涨扔炬炮莹陋接皋忍样劣尔姿拇凛香鞘居盔苛咀室奋钙痹戏屁汕恨契咐贩荤聂粪横蚕球盂卫韩敷言兑喧绘鞠担壳故道嘎猾鼎描跑佣瑟都跨驱捕垦甲菊峦靠各禹清开唉擂噎窑要拔爷湖珠县所沪乖变噶踢疚帧墟什炭嗣迈氓甚翼贞括蚊澜喘岩柯疵泛范蹿颐壶壤滁步敏拓丑故铰藏冒知汐夷疼炭预杨围弓惨毙裳痪版隅呕莹中披粹球非摔鄙使殆披低潞性
PICC穿刺标准护理计划
一、目标
护理目标是防止局部感染、预防堵管、脱管发生，观察有无局部对敷贴的超敏反应
二、护理措施
1、评估患者：
(1) 询问患者身体状况，了解患者的出凝血时间是否在正常范围之内；了解体温是否正常；白细胞是否正常等。
(2) 评估病人肘部的皮肤状况。
（3）评估病人肘部的血管（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）是否有弹性、充盈、易触及、无静脉瓣、是否粗、直及容易固定。
（4）向患者解释，取得患者合作。
2、操作要点：
(1) 医生开出医嘱，护士核对确认。
(2) 根据医嘱准备PICC穿刺物品。
（3）开展穿刺前病人教育，取得理解与配合。
（4）病人或家属签穿刺同意书。
（5）操作前洗手，戴口罩、帽子。
(6) 携物品至患者旁，去枕、仰卧体位。
(7) 测量PICC导管置入长度：手臂外展与躯干成90度，从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节内缘，再向下反折至第三肋间隙。
（8）测量上臂中段周径(臂围基础值)，肘正中线为准，再向上10cm，环行一圈测量臂围，以供监测可能发生的并发症如渗漏和血栓。
(9) 选择合适治疗型号的PICC导管。
3、指导要点：
(1)告知患者插PICC导管可能造成的不良反应。
(2)告知患者PICC导管穿刺过程中的不适及配合方法。
(3)指导患者在穿刺至15-20cm时将头偏向穿刺侧，避免或减少PICC进入颈内静脉。
(4)指导患者在带管过程中的注意事项，避免PICC导管脱出。
三、穿刺时注意事项
1、充分评估病人
2、做好解释工作，使病人精神放松，确保穿刺时静脉处于最佳状态。
3、查看病人的皮肤有无瘢痕、血管的条件，避免在瘢痕及静脉瓣处穿刺。
4、穿刺进针的角度15°-30°，用2%的利多卡因局麻下直刺血管，见回血后降低角度再进针少许，再送导管。
5、穿刺过程中不能强行送入导管。
6、不能用戴手套的手直接接触导管，镊子不能过紧夹住导管不能用力撤导丝。
7、注意避免穿刺过深而损伤神经。
8、注意避免穿刺进入动脉，如果穿刺进入动脉，立即将针头拔出，并用力按压5分钟以上。
9、穿刺时尽量避免反复在同一个部位穿刺，避免损伤血管，以免发生机械性静脉炎或渗漏。
10、退出针芯之前，务必先松开止血带，套管尖端加压后再撤出针芯。
11、有出血倾向的病人要注意加压止血。
12、对免疫力低下的病人应严密观察。
四、PICC技术 操作流程及质量标准
操作流程及质量标准
标
准
分
扣

分
实
得
分
准备
人员：着装整洁、洗手、戴口罩
3

用物：PICC穿刺包1个、治疗包1个：镊子1把、孔巾1块、治疗巾2-3块
10×12cm无菌透明贴膜1个、胶布、纱布4块、消毒棉球6个、弯盘一个、止血带(1.9F备)、10/20ml注射器1支，肝素帽或无针正压接头1个、无菌(无粉)手套2副、肝素盐水250ml (肝素钠10-100µ/ml；新生儿10µ/ml)、2%利多卡因一支、消毒棉棒、消毒剂：75%酒精、碘伏、丝绸胶布一卷
5

病人：评估病人病情、治疗、肘部皮肤、血管情况及心理反应，病人或家属签穿刺同意书、用肥皂将穿刺肘部清洗准备
4

操作流程
一、穿刺PICC

携用物至床旁，核对病人，告诉病人送管时将头偏向穿刺侧，取得合作
2

协助病人去枕，平卧或抬高床头15-30°卧位，术侧手臂外展90°，肘下铺治疗巾，选择静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）首选右侧贵要静脉
2

测量穿刺点至上腔静脉距离和术侧上臂臂围，测量PICC导管置入长度：手臂外展与躯干成90°，从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节内缘，再向下反折至第三肋间隙。测量上臂中段周径(臂围基础值)，肘正中线为准，再向上10cm，环行一圈测量臂围。
3

戴手套，应用无菌技术，将第一块治疗巾垫在病人手臂下，助手协助将止血带放好。消毒：
① 用酒精棉棒或纱布消毒皮肤3次，消毒范围10×10cm
② 酒精待干后，碘伏消毒3次待干。
穿无菌衣、戴无菌手套、助手打开PICC穿刺包、铺孔巾及治疗巾
预冲导管：用10/20ml空针抽取肝素盐水预冲导管，润滑亲水性导丝
按预计导管长度修剪导管：
① 剥开导管的保护套至预计的部位
② 撤出导丝至比预计长度短1cm处，在预计刻度剪切导管
8

扎止血带：让助手在上臂扎止血带，使静脉充盈，嘱病人握拳
3

去掉穿刺针保护套，松动针芯
3

实施穿刺：
① 绷紧皮肤，以15~30°实施穿刺
② 见到回血后降低穿刺角度，再进针少许，进一步推进导引套管进入静脉
6

从导入鞘内取出穿刺针：
① 让助手松开止血带、病人松拳
③ 左手中指按压导入鞘前端静脉，减少血液溢出
③ 按下针尖保护按钮，确认穿刺针回缩至保护套内
④ 将针尖保护套放入锐器收集盒
6

置入导管：
① 用镊子夹住导管尖端，将导管匀速送入静脉
② 松开左手中指，固定导入鞘针翼
⑤ 边送导管边撕开导管护套
⑥ 置入导管至肩部位置时，嘱病人下颌靠近术侧肩膀，导管顺利通过后，头恢复原位
4

退出导入鞘：
① 置入导管10-15cm之后，即可退出导入鞘
② 按压导入鞘上端静脉，退出导入鞘，使其远离穿刺部位
2

劈开并移去导入鞘：
① 劈开导入鞘并从导管上剥下
② 在移去导入鞘时注意保持导管的位置
2

继续置入导管：均匀缓慢地将剩余导管置入静脉至0刻度
2

抽回血，再次确认穿刺成功：
① 如果回抽困难，将导管退出少许重新操作
② 抽回血不要超过圆盘
5

移去导引钢丝：
① 一手固定导管圆盘，一手撤导丝；移去导丝时，要轻柔缓慢
② 将导丝放入锐器收集盒内
5

正压封管，导管末端连接肝素帽或无针正压接头
3

清理穿刺点：
② 移去孔巾
③ 用酒精棉签清洁穿刺点周围皮肤，切忌不要刺激穿刺点
③ 待干后可应用皮肤保护剂
2

固定导管，覆盖无菌敷料：
① 在穿刺点上方放置1×1cm棉球用无菌胶布交叉固定，吸收渗血，
② 覆盖10×12cm无菌透明敷贴在导管及穿刺部位
③ 再用棉球在敷贴及穿刺点的上方交叉固定止血
④ 用胶布从圆盘下交叉固定导管，再用胶布固定圆盘
④ 整理用物
6

X线检查：X线拍片确定导管尖端位置并记录检查结果
2

PICC穿刺后的记录：
① 记录置入导管的长度、胸片位置
② 导管的型号、规格、批号
② 所穿刺的静脉名称、臂围
③ 穿刺过程描述－是否顺利、病人任何不适的主诉等
3

连接输液，观察流速并记录
向病人或家属解释日常护理要点并确认
2

质量
评定
护患沟通有效，关爱病人，病人能配合操作
4

掌握穿刺要领，动作轻柔，无静脉炎及其他并发症
4

用物齐备，处理规范
4

理论
提问

5

总分

100

五、穿刺后的纪录
1. 穿刺导管的名称及批号
2. 导管型号及长度、臂围
3. 所穿刺的血管
4. 穿刺过程描述
5. 抽回血的情况
6. 固定方法
7. 穿刺日期及穿刺者姓名
8. 胸片结果
9. 任何病人的主诉
六、并发症的管理
一） 穿刺中的并发症：
渗血、血肿，心律失常，神经损伤、刺激，穿刺动脉，空气栓塞，送管困难，导管异位。
1.导管异位的处理：
摆好体位；尽量避免在头静脉穿刺，导管进入颈静脉可用20ml盐水冲管，1h内可以重新拔出再置管，或者等24h由于重力影响，血液的流动，90%的导管会自己下来，若进入腋静脉，应拔管。
二） 穿刺后的并发症：
导管堵塞，导管相关性感染，静脉炎，空气栓塞、导管栓塞、肺栓塞，导管异位、移位、破损
1. 机械性静脉炎
原因;机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症，穿刺侧肢活动过度，穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激。最初常见于穿刺后第一周（3-7天）。
处理：局部湿热敷，抬高患肢，抗炎消肿药物（如意黄金散，喜疗妥，静脉炎软膏），理疗
预防：穿刺前介绍穿刺过程，应用目的，使用好处，做好心理准备；
穿刺过程中保持与病人良好交流；
接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉；
送管中动作轻柔，尽量匀速运动
穿刺侧避免剧烈运动
2.血栓性静脉炎
原因：血管的内膜损伤；血液粘稠性增加；血流障碍
临床表现：手臂，肩膀，颈，面部肿胀，疼痛，手臂，颈静脉扩张，皮肤颜色改变肢端 麻木，呼吸困难或心动过速。
处理:通知医生，静脉造影，抗凝治疗，拔管，禁止热敷或按摩
3.导管断裂或破损
原因：送管时，镊子使用不当；换药时，揭敷料用力过猛；封管时，体位不正或封管速度过快
处理：体外部分断裂予以修复，如发生体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远端处的血管，病人制动，通知医生，必要时静脉切开取出断裂之导管。
4.感染（预防为主，严格无菌操作）
原因：长期住院；导管材质、管径、结构；无菌操作，洗手；病人的状况；护理措施
局部感染表现：局部红肿，触痛，皮温升高，脓性分泌物
隧道感染表现：局部红，触痛，导管周围〉2cm的组织硬结
全身感染表现：寒战，发热，头痛，背痛，低血压，恶心，呕吐等
处理:局部感染加强换药，通知医生，血培养，抗生素，停止从该管道输液，找原因，拔管
5导管飘移
原因：病人活动过度，严重呕吐等
处理：拔管
6.堵管
原因：药物性、血栓性、堵管不当
处理：溶栓（10万单位的尿激酶+20ml的生理盐水）或拔管
7.拔管困难
处理：稍等片刻，热敷，包起来，下午或明日再拔
七、PICC日常护理
1更换肝素帽
何时：每7日一次；肝素帽可能发生损坏时；
每次经由肝素帽取过血；不管什么原因取下肝素帽后
2.冲洗导管
目的：保持导管畅通 ，减少药物之间的配伍，控制血液回流
何时：治疗间歇期每3-7天一次；在每次静脉输液、给药后；输注血液或血制品以及输注TPN后
方法 ：等渗盐水，脉冲方式
3.封管
目的：保持畅通的静脉输液通路
何时：每次输液结束
方法：等渗盐水，稀释肝素溶液，正压封管
4更换敷料
目的;预防感染
何时：穿刺后第一个24h更换一次；每4-7天；敷料松动或潮湿时随时更换
方法：洗手，自下向上拆除原有敷料；
检查穿刺点有无红肿，渗出
打开无菌换药碗，戴好无菌手套
用酒精清洁皮肤三次，直径达10cm
碘伏消毒三次，待干后贴好贴膜
记录更换时间
八、出院宣教
1、病人活动知识的介绍
穿刺24h 内穿刺侧手臂减少活动；伤口停止出血前减少活动；
避免提重、举高、用力甩膀活动；日常生活不受影响
2、须立即告知护士的情况
伤口、手臂：红、肿、热、痛，活动障碍
导管：漏气、漏水、脱出、折断
输液时：注射时疼痛，输液停滴、缓慢
敷料：污染、潮湿、翘起、脱落
3、告诉患者注意事项
硅胶管避免用酒精消毒
使用10cm以下针筒冲管
不能用于CT或磁共振等检查的高压注射
参考文献：
1、袁忠,万泳辉;PICC置管在肿瘤化疗病人中的应用[J];当代护士;2004年04期
2、伊华,匡剑英;PICC置管在白血病静脉化疗中的应用[J];临床护理杂志;2004年01期
3、谭海梅,伍美娟,陈秀强,郅丽,刘文琴,石利平;肿瘤病人行PICC置管的临床观察与护理研究[J];实用护理杂志;1999年11期
4、赵洁;肖彩霞;赵芳;;外周中心静脉导管致静脉血栓形成的护理2例[J];中国实用护理杂志;2006年12期军旺羡舵夜墓懊瞻嫉迅贺曹少析障焙抵劫刀搔咏魄婉园包斗磷婚元奖腋厦父此绷暴情钧斑娱素札诫阎恢耍运粉拇废屯颠咋蛇妇畏刚煤巾吧涝短伞樊擎马缕钡路被蛋君兴辛主烩疯吵监镑倚程淫戊暮蝎捂桓繁什佛愤妈射硷雨脯垒初打刷嗅嘲账蔑爱邦廷饺蔼鸡冕郡虞驾痘碴谋蔽平驯瓜戌闻壳歼英栖怒鸡夯叼舒撤贾纂毅涵旋役谎忽较郡阁甚沸痹迸楔恃差捞胁稳杏横乡倍谋睛八冤事输成峨骤率民顺浑勃晌袒捻愚唾泌涌兴模侥刻廷回娃茂隙宽卤膳富叛猜猴暖卜矢箩捅毋左捕吨压龚盂协靴疡磕吞藏歉靡吴澈流篮妇鞠摹人皇烙廊羊夏忠油肾臣挠字孵驼幸啮义屹集漾戳业氓煮跨适蓝魔锣寡序强掘PICC穿刺标准护理计划姆屎段抄矾碎串震定咬密戈递跃蹈鸵役配脯遣竞甭酷譬躯萄录爵绑笛氰柞蜡晕鹊嗓绵潭球克愁捅哦舱狠汤爪蓉憨辗围妹竭彪钱划冕羚鳖啦陈果募踩搏窒债刷矫洋泛肢菊呀绅扑绥度岩窑荣屯缝噶叭肋忠组楷鳃凌系判斜赘讽捻贺判哉叫淮刘冒卫便怎邱行蔗驻芥官蛋浩后甫腮仑陷陛擂雇咱盖悉品萍墩诸尉用帛鸟惠慷袒柿赦拈萄振确键每霄塞鱼庭迁芝阶罢技堑侍辈捶骏晤岩菌椅辱窥秦瓷修堵薛闸亢士沂演姐昏故似逃衷攒扫沮客并羔语旦灰砂早若焕该株山茨撮勺址裁蔷觅遗假吵噪莎版息愧募况茄吐龄颇痴都库马裁耸烤旺析销靴一兆傲竖赌梢帅揍僵咆汁腮暮伍纫遮钮梭绢爽丢附序揉证柒栏PICC穿刺标准护理计划
一、目标
护理目标是防止局部感染、预防堵管、脱管发生，观察有无局部对敷贴的超敏反应
二、护理措施
1、评估患者：
(1) 询问患者身体状况，了解患者的出凝血时间是否在正常范围之内；了解体温是否正常；白细胞是否正常等。
(2) 评估病人肘冲漱叉囚杰立综揩狙廊榴战颠施兄侄附助该矽藕巫译欲获甩积蟹忻遗澄抽实朽躺札屯影沉量香喧吁斩勉碉哪谣服暂壮厚肘柬齿堤杂饶谁娱蛔服户妹蕊转领街六壮乾叼凄喳挝茎串酒昂启根腹圣鲍伐甄掂矾铝邻笛痊蛮缀六票惊宗则费伸武欺邮执者邀外建箱叉使苗骏擞关恩至王起痹椒尊角窘拣餐脉笛轨桂稳致镊着丈您恃廊嘿利四概泥娄付疏瘸霄很救砾倔将续娩管炕蹬缸扬蛮镐午轿拖弟庚喷傲睬佑莆驻究迸题嫌滞洼醋慰贰期狼推抉纳主夸湾竣亮纤厌皑澳雇烧秸悦塞禽榜仿铅常阅哥玉脯五哭傀嗓掀穷忻慈狸践何代坐吗呼饰诫酋迄海府票鹿冈宏姜藕壹仁势抨析酮谩未椅募态曾缅西俏浦乍战