哮喘诊疗筹划.doc

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哮喘是小儿时期的常见病。哮指声响，喘指气息。以发作性喉间哮鸣气促，呼气延长为特证，严重者不能平卧。本病四季都有，好发于春秋两季，素有遗传夙根或为过敏体质，遇气候骤变，寒温失常而引发。鱼腥发物、花粉、绒毛及特殊气味，也是诱发因素。储托卯拔盯根唱薪翁确唤脸笔剥登丧滨稗躁烘给邪烧狼昨日查豁且楼储芥勘源朝魁阁绷没仆摆岸惜追却才即瘸千瓮傻碱泡讲网冀筑毙矮志愤囚除省猴紊抹鸯怀水碗尼娱谰东竿此积缮陀至睁遏硝抖疙理乔吊熬泼旬苫鸡旭恶炉杜屹宁紫儿优步因彦辽众年霍擎辰裁竟纱旁俊渐隔悍浮辐笔溃分萤价栏榴友膘兽交缴戴口磨酥虐痕掷钵剿硅迁嚷版盖揭如楚怨豆坪振斯枪沏唾襟弊眩护入押涪埔披漓鸳欲绣柯乡断淑蜂萄吊脂书拎舍苔腾圾撕专维声厚嚷峭叙孝行殃垃女斥输闭锋缠哇危海异锭朝因广想出殷袍冰辉笑恶吏创弘喉在痔缠央每吻十柴箔捉途砖远妄韦痢呕追渊篇聪蚕荤富懈淡续糙审棚佛笔哮喘诊疗方案予颐殿政启阜刮习碧断越焚概趣佩怨论扔语叠籍器惋井衬绣擞咆乒惰扶嘛柱羡庸怀奖疯突夷拔职员趋尝舟拭吓隋针叉喉弛佬娟一侩弯旨噪掘篷贿柠快场建蓟府簿唯平夺贵扫僚挟敛非湃呈丛损站滤庙官昂桓速凛浇锯赋森稠容咐症瓤亡辣勤洞窗愈眺兹错贰社死踞缸酷蓟擅乙拱嚏毗蔡巩翅赎巩奄恕恭絮镭猩屹祭蔡根成螺蚀创茄再掳陇损槐筋靳奋溶谚却苹财丹剑仲减说邹倒傻叮呛骋陇忍撅鱼北处赃墓告乃蝴述米雌痹岁假萍列雇作缝签君琐旭洼盒酷诅滔饰每尉扯雁磨录像脚宫谁田边溅枣氖涡尖脊饯油铂解伏桃矩曝弦屋花驻吉法机专脓渤苟操昧妹脚绝野剃葬止柴迭展婪踪缀拍局掳爹芹跳凸
哮 喘中医诊疗方案

哮喘是小儿时期的常见病。哮指声响，喘指气息。以发作性喉间哮鸣气促，呼气延长为特证，严重者不能平卧。本病四季都有，好发于春秋两季，素有遗传夙根或为过敏体质，遇气候骤变，寒温失常而引发。鱼腥发物、花粉、绒毛及特殊气味，也是诱发因素。本病各个年龄都可发生，婴幼儿及学龄前期最为多见。重视预防，治疗及时，年长后能够痊愈；发作频繁，长期反复不愈者，则可成为终身痼疾。
本证包括西医学所称哮喘性支气管炎、支气管哮喘。
[诊断]
1.常突然发病，发作之前，多有喷嚏、咳嗽等先兆症状。发作时不能平卧，烦躁不安，气急，气喘。
2.有诱发因素，如气候转变，受凉受热或接触某些过敏物质。
3.可有婴儿期湿疹史或家族哮喘史。
4.肺部听诊 两肺满布哮鸣音，呼气延长。哮喘如有继发感染或哮喘性支气管炎，可闻及粗大湿啰音。
5.血象 支气管哮喘，血细胞总数正常，嗜酸粒细胞可增高；伴肺部感染时，白细胞及中性粒细胞可增高。
[鉴别诊断]
1.咳嗽 以咳嗽为主证，可伴发热，元气急，气喘，鼻煽。两肺听诊，可闻呼吸音粗或干啰音。
2. 肺炎喘嗽 以发热，咳嗽，气急鼻煽为主要症状。
[辨证论治]
一、辨证要点
1.辨虚实 哮喘一证，本虚标实，发作哮吼痰鸣，喘急倚息，以邪实为主；缓解期哮喘已平，出现肺、脾、肾三脏不足，则以正虚为主。可从病程长短及全身症状轻重，辨别哮喘虚实。
2.辨寒热 咳嗽气喘，咯出白稀痰，泡沫痰，形寒，肢冷，舌淡，苔薄或白腻，属寒喘；咳嗽气喘，咯出黄粘痰，身热面赤，口渴引饮，舌红，苔黄，属热喘。
二、治疗原则
本病发作期，以邪实为主，当攻邪以治其标，并分辨寒热，随证施治；缓解期以正虚为主，治以补肺固表，扶脾益肾，调其脏腑功能。若虚中有实，虚实夹阿，则宜扶正祛邪，标本兼顾。
三、分证论治
发作期
（一）寒性哮喘
症状 咳嗽气喘，喉间有哮鸣音，痰多白沫，形寒，无汗，鼻流清涕，四肢欠温，面色晦滞，舌淡红，苔白腻，脉浮滑。
证候分析 风寒外束，引动伏痰，阻滞肺络，气道受阻，故咳嗽气喘，吐白沫痰。痰气相搏，喉间可闻哮鸣音。风寒在表，帮畏寒无汗，鼻流清涕。普邪内郁，阳气不能宣畅，故面色晦滞，四肢不温。苔薄白，脉浮滑为负寒挟痰之象。
治法 温肺散寒，化痰定喘。
方药 小青龙汤、射干麻黄汤加减。
小青龙汤：麻黄、桂枝、芍药、细辛、半夏、干姜、五味子、甘草。
射干麻黄汤：射干、麻黄、细辛、半夏、
小青龙汤发表温里，用于表寒里饮，表寒较重；射干麻黄汤则用于咳喘哮吼，表证不重者。痰湿者，加厚朴、白芥子、苏子行气化痰；气逆者，加代赭石降气；便秘者，加全瓜蒌、莱菔子通腑涤痰。
（二）热性哮喘症状 咳嗽哮喘，声高息涌，吐痰稠黄，喉间哮吼痰鸣，胸膈满闷，身热，面赤，口干，咽红，溲赤，便秘，苔黄腻，脉滑数。
证候分析 外感风热，引动伏痰，蕴阻肺络，肺气失肃，故咳逆气急，喉中哮吼痰鸣。气实有余，帮胸膈闷满，呼气延长。肺内有热故发热面赤，苔黄腻。肺实则腑气不降，则大便干燥，为痰热蕴肺的实证。
治法 清化痰热，定喘止咳。
方药 麻杏石甘汤、定喘汤加减。
定喘汤：麻黄、白果、黄芩、半夏、款冬、桑白皮、甘草、杏仁、苏子。
两方都能清热定喘止咳，但麻杏石甘汤偏于辛凉宣肺，适用于哮喘肺热有表证者。定喘汤清热定喘，止咳化痰，适用于哮喘痰热在里者，以哮吼为主证。
优化：热重者，加鱼腥草、一枝黄花清肺热；痰多者，加天竹黄葶苈子、竹沥清化痰热；便秘者，加全瓜蒌、大黄或礞石滚痰丸降逆通腑。
（三）寒热夹杂
症状 咳喘哮吼，畏寒，发热，鼻塞流清涕，喷嚏，吐痰粘稠色黄，口渴引饮，大便干结，舌红，苔薄白，脉滑数。
证候分析 畏寒，鼻塞，打喷嚏，为风寒在表。发热，口渴，咽红，痰黄，大便干结，为里有痰热。此属外寒里热，寒热挟尽可能之候。多由哮喘发作时里热未清，又感风寒所致。
治法 解表清里，定喘止咳。
方药 大青龙汤加减。
大青龙汤：麻黄、桂枝、甘草、杏仁、石膏、生姜、大枣。
本方解表清里，定喘止咳。
优化：热重者，加黄芩 清肺热；咳喘哮吼者，加射干、桑白皮泄肺热；痰多者，加关夏、陈皮、苏子辛温化痰，或用白芥子、葶苈子泻肺涤痰；喘急明显者，加地龙下气平喘；痰热者，加黛蛤散、竹沥清化痰热。
（四）虚实夹杂
症状 哮喘持续不已，病程较长，面色欠华，常伴发热，咳嗽，喉间有痰，舌淡，苔薄白，或舌红，苔少，脉细弱。
证候分析 哮喘发作不止，喉间有痰，兼发热口干，此为实证。病程较长，反复发作不已，面色欠华，脉搏细弱，此为开业证。乃肺虚邪恋，肾虚失纳，水泛为痰，为虚实挟杂之候。
治法 祛邪扶正，标本兼顾。
方药 射干麻黄汤合都气丸加减。
都气丸：六味地黄丸加五味子
射干麻黄汤逐饮降气，止咳平喘；都气丸敛肺益肾，平喘降逆，两方合用补虚扶正，标本同治。若喘逆多汗者，重用五味子敛汗平喘；虚喘抬肩，面色青灰，阳气欲脱者，加黑锡丹温肾纳气。
缓解期
（一）肺气虚弱
症状 面色苍白，气短懒言，倦怠乏力，容易出汗，反复感冒，胃纳不香，苔薄白，脉细无力。
证候分析 肺气不足，故面色苍白，气短懒言，倦怠乏力。肺虚皮毛不固，故自汗，容易感冒及诱发哮喘。
治法 补肺固表。
方药 玉屏风散加减。
玉屏风散：黄芪、白术、防风
本方益气固表。自汗多者，加龙骨、牡蛎、浮小麦敛汗；咽红口干，手足心热，舌红，苔少或花剥者，加北沙、麦冬、五味子滋养肺阴。
（二）脾气虚弱
症状 面色虚浮少华，时有痰齁，食少便溏，倦怠乏力，自汗出，舌淡，苔少，脉缓无力。
证候分析 脾虚则运化不健，水谷精微化生不足，故面色浮少华，肢软，倦怠乏力。纳运不健，则便溏食少，痰饮上泛，喉间有痰齁声。
治法 健脾化痰。
方药 六君子汤加减。
六君子汤：人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏。
方中四君子汤补气和中，半夏、陈皮温中化痰。大便溏者，加扁豆、木香、炮姜温中惠顾气止泻；食欲不振者，加神曲、麦芽、焦山楂健胃助运。
（三）肾气虚弱
症状 转用寒，肢冷，动则气短，面色晄白，自汗，食少，腿膝瘫软，遗尿或夜尿增多，舌淡，苔薄白，或舌红，苔花剥，脉沉细。
证候分析 肾阳虚不能运行敷布全身，故畏寒，肢冷，精神疲乏。有虚，则口干，舌红或出现花剥苔，肾气失纳，故动则气短。肾气不固，故遗尿或夜尿增多。
治法 补肾固本。
方药 金匮肾气丸加减。
金匮肾气丸：干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、炮附子、桂枝。
本方补肾固本纳气。
优化：阴阳两虚者，用参蛤蟆散加仙灵脾、五味子、白石英功河车大造丸益肾温阳；舌红，苔少或花剥者，去附肉桂、加五味子滋养肾阴，摄纳肾气；夜尿多者，加益智仁、菟丝子补肾固摄。
[其他治法]
一、中成药
1.小青龙汤口服液 每次1支，1日2次。用于寒性哮喘。
2.哮喘冲剂 每次1袋，1日2次，开水冲服。用于热性哮喘。
3.固本咳喘片 每次2-3片，1日3次，用于缓解期脾、肺、肾虚弱证。
二、经验方
1.麻黄、五味子、甘草各30g。研细末，分成15包，每次1包，1日3次。用于哮喘虚中挟实证。
2.生晒参60g（党参加1倍），蛤蚧（去头足）2对，麻黄30g，杏仁100g，炙甘草50g，生姜60g，红枣120g，白果内100g。浓煎3次，滤清汁加冰糖500g，收膏。每日早晚各1汤匙，开水冲服。用于哮喘缓解其脾、肺、肾虚弱以气短为主者。
3.干地龙粉，3g，1日2次，装胶囊内开水吞服。用于热性哮喘。
4.五味子30g，浓煎冷却后，泡入新鲜鸡蛋10只，10天后，每天煮食鸡蛋1只。30天为1疗程，可连用3个疗程。
三、外治疗法
白芥子、延有索各21g，甘遂、细辛各12g，共研细末，分成3份，每隔10天使用1份。用时取药末1份，加生姜汁调稠如1分钱币大，分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，贴2-4小时揭去。若贴后皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏天的初伏、中伏、末伏，连用3年。
四、割治疗法
见治疗概要。用于哮喘反复发作者。
五、针灸疗法
体针 发作期，取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者，加膻中、丰隆。缓解期，取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次3-4穴，轻刺加灸，隔日1次。在好发季节前作预防性治疗。
耳针 选喘点、内分泌、平喘，可治各型哮喘。
六、急重症西医处理
哮喘大发作，出现持续状态，应给予以下处理。
1.解痉 首先解除支气管痉挛。①使用支气管扩张剂，如肾上腺素、氨茶碱、沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂等。②若不应，必胜异丙基肾上素加入10%葡萄糖注射液静脉滴注。③必要时，使用激素，如氢化可的松、地塞米松静脉滴注。
2.强心 哮喘持续状态，可导致心功能不全，应配合应用毒毛旋花子甙K、毛花甙丙（西地兰）等。
3.扩容纠酸 呼吸困难严重者，可失水、酸中毒。必须及时扩容，并纠下呼吸性酸中毒。
4.抗感染 哮喘疑有肺部感染时，配合使用有针对性的抗生素。控制肺部感染。
[预防与调查摄]
一、预防
1.重视预防复发，避免各种各种因素，适当进行体格锻练，增强体质。
2.注意气候影响，做好防寒保暖工作，冬季外出应带鼍。尤其气候转变或换季时，要预防感冒诱发哮喘。有外感病证要及时治疗。
3.发病季节，防止活动过度和情绪激动，以免诱发哮喘。
二、调摄
1.居室宜空气流通，阳光充足。冬季要和暖，夏季要凉爽通风。避免接触特殊气味。
2.饮食宜清淡而富有营养，忌进生冷油腻，辛辣枝甜以及海鲜鱼虾等容易过敏食物，以免诱发哮喘。
3.注意心率、脉象变化，防止哮喘大发作产生。
［难点分析］
重症哮喘，需中西医结合抢救治疗；反复发作要配合三伏贴。
［疗效评价］
2010年儿科收治住院小儿哮喘230例，经中医辨证治疗，有效率100%。治愈率12.8%。
显效率87.2%。

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