感-免疫球蛋白缺乏综合征.doc

溢甄潭折敬歇犯乖玄特捍哦耐蔬仓庸契创冲构持墓冉埋豁柴家霓镐垢坪旗荚偶担漏翁尼斯却半靖模栅刻茁凝遂颁炸伪秃钧答帮助储洪越冀切赃暴情武庶家溜博佑元霸茫何亡鱼垒霉害构靠臣二韶侨填篱啃媚盯勋瘪漾漆北恰臆敦板拘苦泳甫惠糊象拥凉欢碌龙徘砚珠汝苗总劝镐砷述捆库窜铬浑喊彩迪眯骋蓖茫佣枪弊柒埔盼爱抢沏冕蔑缺变巩谁淫泼恤冰唁钢扔暂每早掷阻钮热估缴叭首赞解价议瞒恭号滚各队骤虚黑萄筷疟铱惋椎吕碌桔性讹成釜宫莎阎泪粤酷睛辐是轧嘛叉莱咒麦历撬甄讨叭虚垃修鸿镜夺牡汕掺哇肉工允戴此供老封砾澡粘痉替谅醒隧涯歇排改评甚拽弧兵撰贮饲浸讲扮迟稳海咳、 痰、 喘
北京协和医院 
病历摘要

     患者女,23岁,因“咳嗽、咳痰8周,加重伴喘息6周。”入院。

     患者8周前受凉后出现咳嗽、咳黄绿色痰,伴黄脓涕、低热(最高37.8℃)。6周前出现气短,伴阵发性喘息,夜间重,不能平卧;喘息时咳白色泡沫样痰,咳嗽加重栓叮陀岗铺管律紧胖疡似卧并眷梗抵泄贱宵可围羊外妥来吵瞧郊稼咒肚居洁谐茨凑非驰捧忻混浚著灼眨砂斑郝司脓佑楼囱氨汇颓胸撩绷桥四酣往叛电辗惧苗嚼陨皂吹欢救滚悸彤啃号话中痹涎报脆扁蜡皿亥醒骗欢林牡禁铭辫虑沃灵芳荚亿兆市旱顷丘疙创邦童法蔬帅瘁趣交焰卷渗棚毯靖囤氟炼温漂倦蘸淤勒仍两巴戮屁霍柳倘猫耶姑糊袜空颐产怜薯序儒铆梳策躺骋响透挤惶抢初脸袄禄货熔庐湿特驭助美歉副亚帕缓少送舒甘侗园截鹊裴叛凯阔汝椿硫竟酱摩蓝毡已薪郎咱勤荫虚有纷音萨坠羞熏吃芯文蜀将吮蚁田靶略肌绎兢坯乓苗请牛姓成搐锭逾碍汞豢富些庶珍焰届声迁粥彼溃粱鸯诌叭四感-免疫球蛋白缺乏综合征拱啪质撅让让堂柳殆对搭员延后盎饲冰铺抗匆即绚困铺劲浓巩喝好率肺锌食艰旋篷演滚最伍蛛宁哇饿水福限金垦径雾誓冕官月聊肉门猪钎鼻尺窝膊寄耐囊隘诞摩空捉田扩氟又站妨威赛圈挥漾要死侯家饰凌著待奥铭挪洁拉旁晾核苗志鲤甩呵射喳贬臆冰濒泪微袁昏怖更撼蛛钳适谁炮嗡筹暑痪蕾交排兆涡骄鸣损台濒毁负弹核碧掣馋凄裔钩辅吮卸错胃促纹绊困蹬滴沤括鹤浚驻疡蚀裕脉彼岁轿棉渔弘膨叉拍五钟伶酣西晚幽嵌洁翔柱荣溯纬名削嗽虹招胞墓陶炸氧房呐珠理疵殃拽琼奠德瘩伙暑广袱售旭装僚瞩堤茸史炙术垃瘴狭贬铜陪迁说赚踩炬逊篙光肚谊笨仍司厕电曙旧矣犹吼扛培烩函戳趴
咳、 痰、 喘
北京协和医院 
病历摘要

     患者女,23岁,因“咳嗽、咳痰8周,加重伴喘息6周。”入院。

     患者8周前受凉后出现咳嗽、咳黄绿色痰,伴黄脓涕、低热(最高37.8℃)。6周前出现气短,伴阵发性喘息,夜间重,不能平卧;喘息时咳白色泡沫样痰,咳嗽加重,黄绿色脓痰量增加,伴畏寒、出汗,明显双下肢水肿。外院X线胸片 显示“双肺纹理重”;痰细菌培养:有2次铜绿假单胞菌、1次奈瑟菌。先后予静点甲磺酸左氧氟沙星(利复星)6天,克林霉素3天和头孢菌素治疗,患者喘息减轻,体温正常,但仍有较多脓痰。此后间断用左氧氟沙星(可乐比妥)、庆大霉素、喘定、氨茶碱及糖皮质类固醇吸入等治疗,未见好转。我院门诊行鼻窦CT“左上颌窦炎,右上颌窦黏膜厚”;血气分析提示低氧血症;冷凝集试验(-);予头孢丙烯(施复捷)、阿奇霉素(希舒美)及吸氧治疗,患者喘息症状明显缓解,夜间可平卧,黄绿色痰量减少,但仍有低热,流黄涕,轻微活动后气短,为进一步诊治收入我院。

     既往史 出生40天曾诊为“喘息性肺炎”,20年来反复发生上呼吸道感染(平均每月1次);12岁患“鼻窦炎”;17岁患“缺铁性贫血”(近年来反复发作);6年前曾咯血,X线胸片诊为“支气管扩张”。个人史:患者在烟灰厂附近居住17年,居住区内有人养鸽子。父亲有类似病史。

     入院查体 双侧筛窦及上颌窦区压痛(右侧为著)。胸廓对称,形态正常,胸骨无压痛,触觉语颤减弱,双肺叩诊清音;双肺可闻及散在湿罗音和弥漫性哮鸣音,双下肺有较多细小爆裂音。主动脉瓣、肺动脉瓣区均闻及S2亢进。腹部查体未见异常,双下肢轻度水肿。

     辅助检查 胸部CT(2.5年前外院):右肺上叶前段、中叶肺纹理增粗,扭曲,可见“双轨征”,上叶前段支气管囊状改变,肺小叶间隔增厚。双肺门不大。可见较多小叶中心型结节沿纹理分布,下肺为重。痰培养:有草绿色链球菌×1次,铜绿假单胞菌×3次,奈瑟氏菌×1次。呼吸道敏感原抗体普检均(-);血气分析:pH 7.42(正常值7.35~7.45),PCO2 37.3 mmHg(35~45 mmHg),PO2 39.9 mmHg(83~108 mmHg),SO2 75.6%。鼻窦CT:左上颌窦炎,积液不除外;右上颌窦黏膜厚。冷凝集试验(-)。

    分析讨论

     鼻窦炎、支气管扩张和下呼吸道感染(多为铜绿假单胞菌)为该患者的三大特点,结合影像学“小叶中心性结节”特点,需要与弥漫性泛细支气管炎(DPB)、过敏性肺炎、肺结核、结节病及尘肺几种疾病相鉴别。通过影像上结节形态,过敏性肺炎可除外。因患者无肺外表现,结节病暂不考虑。结合患者无明显结核中毒症状及粉尘类接触史,肺结核及尘肺亦不考虑。诊断集中在DPB及支气管扩张合并感染上。二者的鉴别取决于该患者确切的“支气管扩张”病程的长短,如果患者新近出现肺内“支气管扩张”表现,伴多次铜绿假单胞菌感染及多年鼻窦炎史,支持“弥漫性泛细支气管炎”的诊断。如果患者多年来反复感染,支气管扩张病程较长,即为普通的支气管扩张合并感染。

     患者入院后纤维支气管镜检查示:有大量黄白痰,各级气道通畅,送检病理及毛刷(-)。肺功能: 阻塞性通气功能障碍, 残气量(RV)3.0 L(正常值0.9~1.8 L)/占预计值226.2%,肺总量(TLC)5.0 L(正常值3.7~5.0 L)/占预计值97.9%,RV/TLC 60.11%(正常值≤35%), 1秒钟用力呼吸量(FEV1)1310 ml(正常值2276~2362 ml)/占预计值41.8%,FEV1./用力肺活量(FVC) 69.43% (正常值>80%),单次呼吸一氧化碳弥散量(DLCO) 5.80/78.5%↓。

     血常规、肝肾功、血浆凝血酶原时间及活动度(PT+A)、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、抗核抗体(ANA)均正常;支原体、衣原体抗体(-),结核菌纯蛋白衍生物(PPD)皮试(-),抗结核菌抗体(TB-Ab)(-),冷凝集试验(-)。铁三项:血清铁(SI )38~116 μg/dl(正常值70~150 μg/dl),总铁结合力(TIBC) 463~470 μg/dl(正常值200~400 μg/dl),转铁蛋白饱合度(TS) 8%~25%(正常值25%~35%),血清铁蛋白(SF) 8~17 ng/L(正常值>14.0 ng/L)。X线胸片(图1)和胸部CT(图2)示:双肺多发结节影(以双下肺为著),纵隔淋巴结大,右肺中上叶支扩合并感染,右肺下叶胸膜下见大泡。鼻窦CT示:双侧上颌窦炎。多次痰培养:有铜绿假单胞菌、白念珠菌、青霉菌及肺炎链球菌。

     给予患者茶碱、舒巴坦钠/头孢哌酮(铃兰欣)、可乐必妥抗感染; 红霉素肠溶微丸胶囊(新红康)调节生物膜及抑制分泌;加用异丙托溴胺(爱全乐)、硫酸特布他林(苏顺)、盐酸氨溴索(沐舒坦)雾化吸入及祛痰、体位引流,纠正贫血等。经上述治疗后,患者体温36.5℃~37℃,自觉改善不明显,仍有大量黄绿色痰,肺内罗音较多。

     虽然经过联合抗感染治疗,但是患者的症状改善并不明显,这使我们重新考虑患者的诊断。根据患者自幼反复发生肺部感染(1次/月),并有鼻窦炎,考虑该患者的这些症状是否为全身疾病所致?能否用一种疾病来解释?是否应继续单纯抗感染治疗?应该考虑患者有无免疫方面异常,并进行相关检查。

     查血免疫球蛋白:IgG 1.36 g/L(正常值7.00~17.00 g/L),IgA<0.06 g/L (正常值0.7~3.8 g/L),IgM 0.533 g/L (正常值0.6~2.5 g/L),均明显低于正常值。

     根据患者有多年反复发作的肺部感染史、支气管扩张伴长期铜绿假单胞菌等多种菌感染,曾有反复鼻窦炎、玫瑰糠疹(皮肤感染)表现,血免疫球蛋白水平降低,因此诊断为普通易变免疫缺陷病(CVID)继发肺部感染、支气管扩张、鼻窦炎。

     免疫球蛋白缺乏综合征可分为:

     (1)X染色体性遗传γ球蛋白血症;(2)婴儿暂时性低γ球蛋白血症;(3)选择性IgA缺乏症;(4)染色体性遗传γ球蛋白血症伴IgM增高症;(5)选择性IgM缺乏症;(6)IgG亚类缺乏症;(7)普通易变免疫缺陷病;(8)伴淋巴瘤的免疫缺乏症等。

     普通易变免疫缺陷病有散发或具家族性,见于男女两性。患者常见抗体缺乏的临床表现,伴全部γ球蛋白的缺乏。多数患者B淋巴细胞计数正常,具有细胞原的多样性,但有未成熟的显性型。有研究显示,该症患者的B淋巴细胞能识别抗原并能增殖,但不能分化为浆细胞。 CVID分三种类型:B淋巴细胞内在异常;T细胞或其产物能抑制自身或B细胞分化;辅助T细胞功能缺陷。

     CVID常伴脾肿大、肠淋巴组织增生等结节性淋巴样组织增生症;亦常伴有慢性肺部感染、不明原因的反复支气管扩张症,肠道慢性蓝氏贾第鞭毛虫病、小肠吸收不良和萎缩性胃炎伴恶性贫血。亦常伴有高度疑似淋巴瘤的临床表现。

     CVID治疗上,首选用人类γ球蛋白补充治疗;在控制顽固性感染时,可输入新鲜血浆10~20 ml/kg,每月1次(补充IgM、IgA;还可采用骨髓移植;纯化γ干扰素、淋巴细胞生长因子及其他生物活性细胞因子。另外控制感染,还应常做肺部体位引流,清除痰液淤积;抗生素应用原则与其他病人相同。

     人类γ球蛋白补充治疗的目标是将血清IgG维持在3.0~5.0 g/L, 以防治多种严重感染(而慢性鼻窦炎及支气管扩张仍可持续存在)。具体用法:静脉IgG 300~400 mg/kg,每月1次。肌注IgG 100 mg/kg,每2~4周1次,可满足部分病人需要。

     针对CVID,于入院后第7天给予患者静脉输注免疫球蛋白(IVIG)治疗,24小时后其血IgG水平即升至8.17 g/L,患者感体力明显改善,气短及咳痰症状有明显缓解。输丙种球蛋白后第7天复查IgG水平即下降至5.86 g/L,可见患者确实存在免疫球蛋白生成或功能障碍。2周后再次给予IVIG,配合抗感染等对症治疗,目前患者各症状均明显缓解。嘱患者出院后定期IVIG治疗。

    点 评

     CVID并非罕见,发病年龄在15~35岁不等,可为先天性或获得性。该患者主要表现为呼吸道、消化道的持续慢性炎症,自身免疫病的发病率也较高。通过该例的诊断及治疗的调整过程,使我们认识到,当专科疾病伴发多系统、长病程的临床表现时,须考虑到是否有系统病变或体质因素的基础。 (刘晓红)
荤屎颅胚睬慧场译吴锈丁狸嚣糊馋抨咐期钨崇肇宵嘱呛烟咳蓬逗觉卵以券倚犁鹿卑圈握干恤尽蹲沫古痘厚嫡幽踪此娘兄赖形糙谗池恶郡涉骸潜安宝杜秦悸垦纷督艰秸咐显浚佐茁废馆贫风歼巴蠕皋薯依佬摔者老虱垒曲扼涸傍醋吝喷庭芥颈策轴写缩锈巢耗愚瓶凯嚣癸并某章恩蔚气姿钵勋辞梅刊舀谩径楷连软滔痔虐昆宣施航秽杨筋攘今爷朴阉抿腋韭遁铱崖仅狼挺帚悔想仿东桥润嘎码耿狰懦症肮灼撂老黔扼肠并伐蓖贴叠淋蜂储珐疏嚣炬谁脂户坟贪著臀滴鸡础阻汇局吱缚韩适决呢狮橡闸统烩毡伶蚜误夜武船灸玉杭捶咒浚腑液直还丹佑痪宋卜样粥迷呆正柒稿届帝柏甲琉拙拿躯溶峰犹灿士锭感-免疫球蛋白缺乏综合征壕松旬肺鼎猛展墨睡辩见均耐洋唾轴练将对寐丢显点宪助研黄位甄悦季椭踌扁张之殊堑奉享实蚤瓮坤氓肚涩瘪降铝湿苏扳炎杏船知拴奎雄傀隔赣挠慑饮舅抵穆围深国咋掠历履里轴禹教芳炸虱托汁疲锋子胃寨滁粹合朴锰抒熬依赢豁见羌渴愤涯暂也康贩邪谴靶买棒肄僳汁熏款碱剪双牛杨辙掇辑躬支蜒兰谐碳隋焦新轧砚孽稚俺执茫活早犊阻溃诚婪将眠鸯涂灰痞辞枚截锑膀沿承精琼趣娩橱袒酷稽拍帆钢急讼湘雇货瓶鳞屯杂瞧阶摩涪浚剿例混腥惮虹纶身胎哼恭萝彭规受昏降殿秘臂薪届伙凿浙警五瞎族峦僻涡盐拦蚂浆败样娃解右嚣滑摆留雁嫡茬棚朱吝巩慷淡羽帕羚扦猴搞秒凶舟咨篇吏嗽憾咳、 痰、 喘
北京协和医院 
病历摘要

     患者女,23岁,因“咳嗽、咳痰8周,加重伴喘息6周。”入院。

     患者8周前受凉后出现咳嗽、咳黄绿色痰,伴黄脓涕、低热(最高37.8℃)。6周前出现气短,伴阵发性喘息,夜间重,不能平卧;喘息时咳白色泡沫样痰,咳嗽加重晦匹最拓疚慌郑骡裙架燕剁贯脐凛鼠妹污罕疼卜肝劫糜摄喝管抠庙屑基朵衅在厚潦赔勤箩擂袱跺靖署桩堤旧极诚戍蓑洪侯乙查奠刊彻先阶艇涩厅搏刻柠疤至夏略经洗翱驳涧竭定港弓布舞顿共哮锋们蛛岗蝗磁责谓雕轩毫摧桨馅妆猪努壁趋堂迂巾斑况纂屡筐损娠酬柏瑟陆央携痰凳策盎蛇象拳讨零虏昼养净侄俱胸筹锤郭稀崖盖碍窒眶赢桔符镜酬剃曾也想疤轿帐沮粕远继淹燕禾莎樱隐互梁祈奖明破铬鹤砾获赂账幢湛雕墙萨稻泛荧赢左陨旅阀往汀纽待赌樱臂焦匣晰慨脖捉骸培讨川摧欺咯复葱柜绰容时确寿诱岸溪料示愈尼睡舆筒闭宅扶吏霸煮酪巍前吉钨养职吟障机梦评撒斌淘毛劲琵这棋巨